“终身教育提升工程”相关建设项目立项申报表.docx

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1、“终身教育提升工程”相关建设项目立项申报表1 .宁波市特色示范成人学校申报表申报乡镇（街 道）成校名称学校法人代表姓名职称单位电话手机号码工作联系人姓名职务联系电话近三年工作总 结和自评表可另附乡镇（街道）政府（办事处） 意见公章年 月 日区县（市）教 育局初审意见公章年 月日申报乡镇（街 道）成校名称学校法人代表姓名职称单位电话手机号码工作联系人姓名职务联系电话近三年工作 总结和自评表可另附乡镇（街道） 政府（办事处） 意见公章年 月日区县（市）教 育局初审意见公章年 月日申报单位及 申报项目名称学校法人代表姓名职称单位电话手机号码工作联系人姓名职务联系电话申报项目近三 年工作总结和 自评表

2、可另附区县（市）教 育局初审意见公章年 月 日项目名称申报单位项目负责人姓名职务联系电话项目联系人姓名职务联系电话邮箱地址邮政编码通讯地址实验项目实验时间（请打 J”）一年期实验项目二年期实验项目实验基础与实验方案（2500字以内，可附页）申报单位意见：公章年 月日区县（市）主管部门意见：公章年 月日项目名称申报单位项目负责人姓名职务联系电话项目联系人姓名职务联系电话邮箱地址邮政编码通讯地址实验项目实验时间（请打“ J”）一年期实验项目二年期实验项目实验基础与实验方案（2000字以内，可附页）申报单位意见：公章年 月日区县（市）主管部门意见：公章年 月日学习共同体名称核心成员姓名 （限一人）联

3、系电话（固话及手机）成立时间团队人数活动地点联系人邮箱已获荣誉（按照获奖等 级排序,限10条以内）（可另附页，请务必保证所写材料的真实性）叙评报告（可另附页。可参照宁波市优秀学习共同体评估表（试行）精神， 结合团队实际进行叙评，可附相关影音或文字成果，字数控制在2000 字以内）选送或培育单 位意见 （盖章）年 月 日县（市）区主管 科室 （盖章）年 月 日市评审小组意 见年 月 日备注：支撑材料可以提供视频或文字成果。申报单位（盖章）法人代表姓名职称单位电话手机号码工作联系人姓名职务联系电话办学地址参照建设标准，如实填写挂牌成立时间、创建与达标工作情况介绍工作情况介绍情况等，可另附页。区县（市）教育局意见