XX医院开展精麻药品专项检查工作方案（含检查记录表、入库验收登记本等表格）.docx

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1、附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2 .麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3 .麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4 .麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5 .麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6 .药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7 .医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知 情同意书）8-1 .麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑、废贴回收登记本（适用于 注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑回收登记本【临床科室（病区）专用】9 .麻醉药品、

2、第一类精神药品不合格药品登记表10 .麻醉药品和精神药品销毁登记本11 .麻醉药品、12 .麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本第一类精神药品回收登记本（药房专用）13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14.麻醉药品、第一类精神药品空安额、废贴销毁登记本麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）年月 日年一月 日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表日期药品名称剂型规格数量单位批号有效期生产企业供货单位缺损情况处理情况经办人复核人麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）年月 日年月 日医院药学部门日期凭证号供货单位/ 领用部门数量批号有效期生产企业

3、发药人复核人领用人购入出库结存品名:麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册剂型：规格：单位:麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门一年月 日一年一月 日医院药学部门剂型:规格:单位:病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册日期数量批号有效期生产企业领用人复核人领入消耗结存品名:医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字:药库负责人签字:分管主任签字:药学部门负责人签字:日期:序号0 R 口口省剂型规格单位*药房*药房*药房*药房*药房*药房合计12345678910111213141617部门负责人签字药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间

4、:一序号药品名称剂型规格单位基数备注病区前台后台合计123456789101112131415部门专管人签字:分管主任签字：药库保管员签字:药学部门负责人签字:药房负责人签字:日期：序号品名/规格/产地剂型单位数量123456审 批忌 见医务处主任：护理部主任：病区科主任：病区护士长：年 月 H药学部门负责人：年 月 日药房负责人：年 月 日(日期： 年 月 日编号:麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号:医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月(Name) (Gender

5、) (Date ofirth)民族职业婚姻状况(Nationality) (Profession) (Marital Status)单位或住址(Work Unit/Home Address)联系电话(Telephone)药物过敏(Allergies)XX市XX镇卫生院20XX年开展精麻药品专 项检查工作方案根据市市场监督管理局关于印发2023年度XX市麻醉 药品精神药品生产经营企业专项检查的通知要求，实施精 麻药品特殊药品全链条监管，深入推进禁毒重点整治工作， 按照麻醉药品和精神药品管理条例药品类易制毒化学 品管理条例和关于进一步加强麻黄草管理严厉打击非法 买卖麻黄草等违法犯罪活动的通知等规定

6、，为切实履行监 管责任，结合我院实际，特制定本方案。一、目标任务（一）成立专项检查领导小组，组长：XXX,副组长： XXX XXX,组员：XXX（二）落实禁毒重点工作任务，实施精麻药品特殊药品 全链条监管，落实药品安全监督管理目标责任，切实落实属 地监管责任，强化精麻药品特殊药品日常监管，提高精麻药 品特殊药品监督检查能力、违法违规查处能力和突发事件应 对能力，推动精麻药品特殊药品安全监管工作长效机制建设, 确保精麻药品特殊药品管得住、用得上，不发生特殊药品流 弊和安全事件。（三）切实加强我辖区精麻药品特殊药品复方制剂的购 进、储存、运输、销售和使用等各环节的日常监管工作。对 精麻药品特殊药品

7、复方制剂经营使用单位的监督检查。落实使用说明1 .对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌 痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以 下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。2 .持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明。（二）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相 关证明复印件粘贴页”。3 .开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药 品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具 麻醉药品、第一类精神药品。4

8、.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方 （红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可O5 .取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由 门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进 行交接登记统一归档。6 .下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病 历”。7 .长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患 者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药 品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在 首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所

9、拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有 效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药 品无偿交回建立专用病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他 用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它

10、法律、规定, 要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行 相应的义务。首诊医师签名:年 月 日患者（家属）签名: 年 月 日科 室:就诊日期：年 月 日 时 分简要病史：疼痛评分:诊 断:处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）：Rp：医生签名:相关证明复印件桩贴黄1 .二级以上医院开具的诊断证明的复印件。2 .患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。3 .为患者代办人员身份证明文件的复印件。附件8-1：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂

11、）药品名称：剂 型：规 格：部 门：年_月_日 年_月_日医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑、废贴回收登记表消耗量登记空安甑、废贴回收登记发药日期患者姓名数量（支/贴）批号数量（支/贴）批号病区（科室）退回人接收人附件8-2：麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）药品名称：剂 型：规 格：部 门：一年_月_日 年_月_日医院药学部门发药日期患者姓名批号数量发药日期患者姓名批号数量附件8-3：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑回收登记本【临床科室（病区）专用】药品名称：剂 型：规 格：部 门：年月一日 一年月日麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安甑回收登记表消耗量登记

12、空安甑回收登记1发药日期患者姓名数量（支J）批号数量 （支/）批号退回人接收人麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表日期药品名称剂型规格数量批号生产企业不合格原因处理情况经办人负责人特殊药品管理责任制，推动诚信自律、强化责任意识，切实 防止流弊事件发生，确保工作不走过场，不留死角，取得实 实在在的成效。二、检查内容我辖区无涉及麻醉药品、精神药品和药品类易制毒化学 品的药品批发企业，重点对涉及麻醉药品、精神药品和药品 类易制毒化学品的经营使用单位进行检查。(-)对药品使用单位的检查：1 .制度建立及执行情况。是否按规定建立购进储存、销 售、运输、使用等安全管理制度；是否建立突发事件应急预 案；

13、制度是否有效执行，是否定期考核执行情况。2 .安全管理情况。专人、专库或专柜、专帐设置情况; 专用处方、双人双锁、双人复核验收情况；是否安装24小 时报警系统，麻醉药品和第一类精神药品区域性报警系统是 否与公安机关报警系统联网。3 .购进、存储、使用管理情况。核查使用单位是否严格 执行麻醉药品和精神药品需用计划；票、帐、物及上传数据 是否相符；涉药单位购销渠道是否合法；购进时，是否严格 核实供方合法资质、销售人员身份等规定内容；是否建立真 实完整的购进验收记录；运输是否按规定办理运输证明、运 输方式是否合法、运输措施是否安全有效；是否存在向未经 许可的企业购买特殊药品的情形；过期、报损特殊药品

14、是否 按规定登记、造册，并及时向市市场监管局及公安机关申请麻醉药品和精神药品销毁登记本年月 日年月 日医院药学部门麻醉药品和精神药品销毁登记表部门:药品名称规格单位数量批号效期生产企业销毁方式销毁原因销毁日期： 年月 日销毁地点：销毁人：单位：签字:签字:销毁监督人：单位:附件n麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本第（）本部门年一月一日年一月一日医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表日期药品品规药品数量药品质量安全设施交班人接班人备注相符不相符相符不相符合格不合格正常不正常麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）第（）本部 门：年_月 _ 日 年_月 _ 日医院药学部门麻醉药品

15、、第一类精神药品回收登记表日期药品名称批号剂型规格数量来源科室经手人接收人复核人麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）第（）本部 H： 年_月_日年_月_日医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表日期药品名称批号剂型规格数量原因经办人复核人麻醉药品、第一类精神药品空安甑、废贴销毁登记本年一月_日一年一月 日医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品空安甑、废贴销毁登记表日期： 年 月 日来源部门：序号药品名称剂型规格单位数量12345678910销毁日期： 年 月 日销毁地点: 销毁方式：经办人：监督人:监督销毁。4 .药品使用单位是否对麻黄素、芬太尼、盐酸哌替咤、 二氢埃托啡、盐酸

16、吗啡、氯胺酮、盐酸曲马多等重点品种的 购、销、存、和使用流向进行有效跟踪；是否按规定销毁过 期、失效、损坏的特殊药品。（二）对药品零售药店的检查：1 .含麻黄碱等特珠药品复方制剂购销情况；2 .含麻黄碱等特殊药品复方制剂是否凭身份证限量销 售，客户身份证信息登记是否专人负责和保管；3 .含麻黄碱等特殊药品复方制剂是否专柜专区存放；4 .执行处方药销售相关规定情况。5 .药品零售企业销售含特殊药品复方制剂时，是否严格 执行药品分类管理规定，是否严格执行非处方药一次销售不 得超过2个最小包装的规定，是否建立真实完整的销售记录。三、检查方法（一）本着“严格监管、检查到位、重点跟踪、确保安 全”的原则

17、，明确对经营使用特殊药品的单位进行检查，强 化第一责任人的意识，严格按照特殊管理药品的法律、法规 管控药品、经营使用单位。（二）医院加强与当地公安机关的沟通协作，联合开展 禁毒工作和执法行动，进一步增强特殊药品规范化管理程度。（三）按属地管理原则，我院对辖区内的特殊药品经营 企业和使用单位至少每年检查一次，覆盖率100%。（四）在检查中发现的犯罪线索，按照要求及时报告上 级机关，并依法移送公安机关查处，并积极配合公安机关的 侦查工作。四、工作要求（-）药品经营企业和单位必须严格执行药品经营质 量管理规范，切实履行药品质量主体责任，法定代表人必 须对药品质量负总责，并保证药品经营管理和质量管理的

18、各 项规章制度得到全面落实。积极配合监督检查工作，不得隐 瞒匿报相关情况。（二）畅通公安、市场监管部门投诉举报通道，在查处 违法犯罪活动过程中，互相通报共同使用的有价值的情报信 息，并做好情报信息的会商和研判工作，重大紧急情报信息 应在获取后及时向对方通报。（三）专项检查工作要严格执行检查方案，如实记录现 场检查情况，在检查中按照“五不放过”的原则，坚持标准， 保证质量。（四）检查人员要依法依规开展检查，检查期间严格执行八项规定和廉洁自律的有关要求。麻醉药品、第一类精神药品专项检查表项目序号检查内容检查方法检查情况组织人员1麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否经过相关知识培

19、训，并具备相应资质。查看文件档案管理制度2是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。查看文件采购、验收3是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品查看经营单位资质4购进麻醉药品和第一类精神药品是否凭麻醉药品、一类精神药品印鉴卡查看印鉴卡5购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。查看相关记录6麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人脸收、双人复核，并签名.查看相关记录储存、保管7是否设有专库、专柜。查看现场（药库、药房）8麻精药品专库、专柜是否双人双锁管理。现场演示（药库、药房）9麻醉药品、第一类精神药品出入库专帐记录、保存是否符合要求。查看账册（药库、药房）10专库、专柜储存条件是否符

20、合要求，是否存放无关物品。查看现场（药库、药房）11麻醉药品、第一类精神药品是否帐物相符。随即抽查3种药品（药 库、药房、临床科室）调配、使用12门诊药房是否设麻醉药品、第一类精神药品专用发药窗口，并有明显标识.查看现场（门诊药房）13固定基数申请表是否保存。查看申请表（药库、药 房、临床科室）14专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归 案保存.查看相关记录（药库、 药房）15麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配日期编号。查看当日处方16是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、用法用量合理.查麻醉药品、第一类精 神药品处方（30张

21、）17门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，是否建立相应的病历，并要求其签署知情同意书。查看门诊药房留存的麻 醉卡安全管理18存储专库是否有防盗设施和报警装置，报警装置工作是否正常，是否与保卫部 门联通。各存储专柜是否有防盗设施.查看现场（药库、药房、 临床科室）销毁19过期麻醉药品、第一类精神药品及空安备瓦的销毁是否符合要求，是否有记录查看相关记录报告20发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门.查看相关记录小结：检查人：检查日期：年月日麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本年月 日年一月 日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日期药品名称剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业供货单位质量情况验收结论验收人保管人