海南省新增医疗服务价格项目申报表.docx

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1、海南省新增医疗服务价格项目申报表类别一、综合医疗服务类口二、医技诊疗类口三、临床诊疗类口四、中医及民族医诊疗类口项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明收费价格项目适用范围及临床意义工作原理操作规范质量标准涉及器械的应写明注册证编号和产品标准编号申报单位（医疗机构公章）：申才艮日期:其他要说明的情况（新增理由）重点说明：与现行医疗服务价格相同或同类项目直接的差异性，对 比分析两者间的经济性、先进性和必要性。填表说明一、申报的每一项新增医疗服务项目，均填写一张“海南省 新增医疗服务项目申报表”。二、类别：在相应的类别后面划“。三、项目编码：指新项目、修订项目的顺序号。“使用 说明”的要求提出

2、建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填 到前六位止，最后三位用“x x x”代替。如拟在“医技诊 疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码” 填为 “250305 x xx”。四、申报的“项目名称”、“项目内涵”和“除外内 容”按全国医疗服务价格项目规范“使用说明”的要求 填写。项目名称以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、 试剂的称谓命名。五、项目适用范围及临床意义。申报项目涉及到医疗 器械的“适用范围”原则上依据市场监管部门批件上的“适用范围”填写；提供相关的佐证材料说明申报项目的临 床意义。六、质量标准。申报项目涉及到医疗器械的应填写市场 监管部门的注册证编号，产品型号规格、结构及组成、有效 期及产品标准编号等信息。