DRG与DIP付费下的医院运营管理策略.docx

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1、DRG与DIP付费下的医院运营管理策略医院如何顺应政策改革趋势，转变发展理念，利用DRG/DIP管理工具来提升内部运营管理效率，实现高质量发展，需要未雨绸缪，尽 早做出有效应对策略安排。本文将从医保DRG/DIP付费下的医院发展 定位、管理重点以及管理策略三个方面探讨医院应该如何有效应对问 题，期望能对医院提升医保DRG/DIP付费改革下的运营管理效能提供 启发。DRG/DIP付费下的医院发展定位2021年7月，国家发展改革委 联合国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局共同 编制了“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案，该 方案旨在扭转当前不合理的“倒三角”医疗服务供给体

2、系，通过“强 基层、补短板、布优局”，建成体系完整、布局合理、分工明确、功 能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生 服务体系。因此，在“优质高效整合型医疗卫生服务体系”下，不同 级别医疗机构应该明确自己的发展定位，合理配置资源，提高服务水 平，促进形成“正三角”医疗服务供给体系，解决当前“倒三角”的 医疗资源配置错位和级别医疗机构间的不合理竞争问题。DRG/DIP支付方式改革与优质高效医疗卫生服务体系建设密切相 关。与按项目付费相比，DRG/DIP时代的到来意味着我国医疗系统将 经历一场由医保支付端催动的医院发展生态变革，过去医疗机构任意 扩张医院规模、不按卫生规划随意收

3、治病人、通过过度医疗增收创收 的时代基本宣告结束。打包付费时代的到来更加要求各级别医疗机构 过程中，职能管理部门既要把握好尺度和温度，坚持“整体平衡、兼 顾特殊、临床倾斜、奖励为主、惩罚为辅”原则；也要把握好程度和 力度，避免“唯经济绩效”论，过度地将病组/病种的盈亏与医务人 员的奖金收入相挂钩，防范“内科医技化、内科手术化和外科术式升 级”等临床道德风险产生。（六）加强医疗行为监管由于DRG/DIP定价工具存在技术缺陷、 政策配置失灵及不合理的医院管理理念引导，实践过程中可能会产生 跟按项目付费不同的异化医疗行为。因此，医院管理部门要加强对院内DRG/DIP付费后的医疗行为监 管，避免触碰医

4、保基金的欺诈骗保“红线”。首先，医院管理者要吃 透医疗保险基金使用监督管理条例、本地医保定点协议、国家D RG/DIP技术规范与经办规程、医保相关监管规章制度中对医疗行为 的约束性条款，并依此制定院内诊疗行为监管制度。其次，要强化合 理控费监管，重点对药品、耗材、检查检验、麻醉、介入治疗等成本 进行实时监控。再者，重点关注DRG/DIP付费后可能出现的异化医疗行为，对分 解住院、二次入院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、医疗服务不 足、高套高编、不合理收费、费用转嫁等行为做到主动监测与排查分 析。最后，重视第三方赋能，建立院端异化医疗行为监管和分析系统， 关注重点科室、重点病区、重点项目、重点

5、病组/病种、高低倍率病 组/病种的诊疗行为变化趋势。转变理念，错位发展，合理竞争，承担国家赋予的医疗卫生服务职责， 维护国民健康保障权益。因此，医院能否快速适应这种生态变革环境， 首先要做的便是依据国家区域卫生发展规划和自身诊疗水平做好合 理的发展定位。具体而言：首先，对处于“金字塔尖”的国家和地区医学中心， 由于其主要依托医学水平突出、影响力强、积极性高的医院开展建设， 这类医疗机构的发展定位应当聚焦于疑难重危症诊治、临床技术创新、 前沿科研攻关和成果转化、高水平医学人才培养等方面。其次，对处 于“夹心层”的市县区综合性医疗中心，应着力于实现“大病不出县， 大病不出市”、将90%的疾病留在当

6、地解决为目标，其重要抓手和发 展导向是以学科来驱动医院专科专医专技能力的提升，特别是在推动 二级专科建设过程中要紧密结合国家和地区疾病谱的变化，补足空白 与薄弱学科短板，例如当前在市县区层面存在的儿科、老年、康复、 创面修复等医疗资源配置不足或缺失的学科。最后，对处于“塔基” 的承担“守门人”角色的基层医疗卫生机构，应结合国家正在推动的 紧密型医共体建设，提升常见病多发病的诊疗能力，同时促进全专、 医防卫和护养融合，形成以乡镇和社区为服务枢纽，健康档案和医患 信任为服务基础，具备公共卫生、家庭医生首诊、慢病防治、健康管 理、常见病多发病管控、失能康护和临终安宁等全人全生命周期服务 能力的服务综

7、合体。DRG/DIP付费下的医院管理重点医院适应DRG/DIP付费改革环境 并取得显著成效不可能一蹴而就，需要坚持战略定位与战术选择相结 合的管理原则。明确战略定位，即是从项目付费时代的经验医疗、作 坊式医疗、浪费医疗，走向DRG/DIP付费时代的标准化医疗、循证医 疗、成本医疗、效率医疗；重视战术选择，即是分阶段、有重点、有 的放矢地稳妥推进医院内部管理变革。在DRG/DIP付费改革初期，医院管理的重点工作是理念转变、组 织结构调整与常态化培训。理念转变上，需要尽快实现从规模式向内 涵式发展、从抢病人向病种结构优化、从项目绩效管理向质量绩效管 理等观念转变。组织结构调整上，要成立以院长（分管

8、副院长）为组 长、各职能管理部门与临床科室深度参与的分工明确的DRG/DIP付费 改革领导小组。常态化培训上，要建立院内DRG/DIP知识、正确改革理念、医保 支付政策、临床路径、成本管控、学科发展、医疗质量、病案编码和 医保结算清单填写等方面的专业化培训机制。适应短期的改革氛围和 夯实改革基础后，医院中期管理的重点工作是围绕“人”和“物”进 行控本增效。针对“人”的管理是如何激发医务人员在DRG/DIP付费 改革过程中提质、控费、增效与创新，需要设计合理的绩效激励体系 来驱动；针对“物”的管理是如何采用有效的管理机制实现院内“有 形”和“无形”资源的最优配置，以提升DRG/DIP付费的运营效

9、率, 需要以诊疗服务流程优化和临床路径管理来驱动。长期管理则是要重 视医院的战略规划，重点工作是聚焦医院自身功能定位，善于利用本 院和区域内的DRG/DIP大数据，不断优化病组/病种成本结构，制定 固定优势病组/病种和发展特色病组/病种的管理战略，并围绕优势病 组/病种和特色病组/病种进行学科布局和人才培养，探寻实现“质量 -成本-效益”最优均衡的医院发展路径。DRG/DIP付费下的医院管理策略DRG/DIP付费下的医院管理策略 可重点从推动组织结构变革、优化医疗服务流程、实行病组/病种分 级管理、强化病案首页能力建设、建立合理的绩效激励体系和加强医 疗行为监管等方面着力。（一）推动组织结构变

10、革由于全民医保时代的DRG/DIP付费改革 涉及医院的收入模式变化，因此，组织结构变革要成为医院的“一把 手工程”，建立院长（分管副院长）为统领、各职能部门和临床科室 共同参与、职责明确、通力合作的DRG/DIP改革领导组织架构体系。 参与的医院内部职能管理部门应包括医保、病案、医务、质控、护理、 医技、药学、医工、信息、财务、绩效、门办等，在综合性大三甲医 院，甚至还可以让行风办和党办等部门参与进来。在职能管理部门设 置较细较多的医院，可能还需要成立新型部门（如运营管理科、DRG /DIP成本核算科、大数据分析科等），或在院科/院处两级管理架构 中间整合相关部门成立非正式的组织（如运营管理部

11、等），以及重新 调整按项目付费时代的管理部门设置或部门职能。由于医院内部各管 理部门和临床科室都有自己部门的利益考量，为了更有效地推进院内 DRG/DIP付费改革工作，还需要明确各部门的职责分工，将改革责任 真正落实到岗、落实到个人。比如：01医务部门负责组织协调，推进相关工作顺利开展，并强化DRG/DIP付费后的医疗质量与医疗行为管理;02医保部门负责DRG/DIP政策培训、院内数据交互、医疗收赛审核、医保行政和经办部门政务联系；03病案部门负责疾病编码与医保结算清单填写及质量管控；04质控部门负责病案首页培训、临床路径实施、严控药占比和 辅助用药；05药学部门负责临床用药指导、合理用药管理

12、；06信息部门进行病例数据和信息上传、DRG/DIP大数据分析；07绩效部门负责绩效方案制定与绩效考核；08临床科室关注病历书写规范、病案首页填报、病案及时归档、 DRG/DIP分组反馈等。（二）优化医疗服务流程DRG/DIP付费将推动医院管理的标准化, 医院各部门应全面推进管理流程和诊疗流程科学化、标准化、循证化， 从根本上控制医疗服务成本，寻找质量、成本与效率相均衡的最优流 程路径。首先，在出入院服务层面，要推动入出院服务标准化。现有 管理体制下，多数医院的住院时长消耗在无序、重复和杂乱的出入院 各环节等待上。因此，入出院之前，出入院服务中心可通过通知病人 入出院要求，设置专窗办理入出院手

13、续等措施来节约时间；住院期间， 需要严格规范术前检查与麻醉访视流程，建立待手术时间监控机制， 合理缩短待手术时长；出院后一3天进行电话随访，随访内容应包括 身体状况、伤口情况、解答疑问、恢复提醒等内容，降低重复入院率。 其次，在诊疗过程中，需要坚持整合医疗理念，全面推进围手术期标 准化流程管理。比如，针对特色技术与优势病种，建立如儿科中心、妇科中心、 肿瘤中心等院内医疗中心；倡导多学科会诊模式（MDT）；结合医院 诊疗水平，强化全院DRG病组的综合临床路径管理或DIP各细分病种 的临床路径管理；重视术前评估与护理；实施医疗康复与护理服务标 准化；推动术后标准流程管理；对重点药物、耗材的临床使用

14、进行总 量和过程监测等。最后，为了降低医院管理成本，医院行政管理部门 也要进行管理服务流程优化。需要综合考虑医院的功能定位、医疗服务能力、核定管理编制等 因素，确定最小管理成本支出、最大管理效能的管理部门人员岗位设 置。公立医院可以借鉴民营医院经验，以及顺应服务外包趋势，将后 勤、消毒供应等交给专业的第三方运营。同时，也要加强对每位领薪 管理人员的效率考核，明确每个管理岗位的服务标准，量化管理人员 的工作效率。（三）实行病组/病种分级管理医院要依托积累的DRG/DIP大数 据进行全院病组/病种结构分析，以标杆、优势与特色病组/病种为引 领，不断推动病组/病种结构转型，并进行学科体系优化，合理配

15、置 院内资源。首先，根据院内DRG/DIP运营大数据，确定标杆病组/病种一优 势与特色病组/病种一正常病组/病种一超支病组/病种四级管理模式, 不断推动病组/病种结构转型。实操流程为：第一步，根据地区病组/病种的定价标准和本院实际发生费用，测算出每个病组/病种的结余和超支率，依此筛选出医院和科室的优势病组/病种（CMI值高且结余）和特色病组/病种（CMI值高但短期超支、CMI值低但结余率高）；第二步，医院和科室对超支病组/病种的病因结构、诊断结构、 治疗结构和费用结构进行“开包验证”，如果能扭亏为盈，则转化为 优势和特色病组/病种；第三步，对优势和特色病组/病种进行“质量-成本-效益”的最 优

16、路径分析，优中选优，确定出全院的标杆病组/病种（CMI值和结 余高、符合医院发展定位与技术发展方向、创新含量高等）；第四步， 以标杆病组/病种为核心进行人才培养、技术创新和学科建设，以优 势与特色病组/病种为重点进行资源优化配置，并不断强化对正常病 组/病种和超支病组/病种的持续改善，推动全院和科室的病组/病种 结构转型。其次，重视对病组/病种运营管理大数据的常态化分析。院长层 面需要重点关注全院和科室的病组/病种服务能力（总病例数、入组 率、服务组数、CMI值、总RW值、三四级手术占比、微创手术和日 间手术占比等）、服务效率（均次费用、费用指数、平均住院日、时 间指数、药占比、耗材占比、检查

17、检验占比、上下转诊率等）、服务 质量（低风险死亡率、重症救治病例数占比、再住院率、并发症发生 率、院感率、非医嘱出院率等）和医保结算（医疗总费用、医保拨付 费用、总超支结余金额或比例等）等整体运营状况。职能管理部门需 要重点关注病组/病种结构的盈亏状况及成本结构，分析正常病组/病种、高倍率病组/病种、低倍率病组/病种、不能入组病组/病种和基础病组/基层病种的病例数量、费用结构和超支原因等。此外，对基层医疗机构而言，基础病组/基层病种应是优势病组/ 病种，若出现超支，则侧面反映出该医院可能存在费用管控和服务能 力问题。最后，大数据分析也要关注全院、科室、医生组的病组/病 种的CMI、RW、三四级

18、手术、并发症合并症发生率等指标及其排名。 通过能产质效指标排名，可以为科室的成本管控、能力提升、医疗质 量管理、问题整改等提供明确的改善方向和努力目标。（四）强化病案首页能力建设DRG/DIP的分组数据源于医保结算 清单，而医保结算清单数据的生成主要来自于病案首页数据。可以说，病案首页的规范填写与质量控制是事关医院DRG/DIP付 费改革成效的生命线，因此，医院需要强化对病案首页的能力建设。 首先，要重视对院内病案科室的基础能力建设。DRG/DIP付费前，多 数医院的病案科室被当成是医院的纯成本消耗科室，行政管理地位低, 专业编码人员配置不足。DRG/DIP付费后，病案管理应成为医院管理“补短

19、板” “强基础” 的重点建设内容，具体包括需要提高病案科室的独立管理地位，配备 足额的专业编码人员，加强对编码员的编码填写素质培训。其次，要 重视病案首页的质控能力建设。质控能力建设除了要开展案病质量的 日常专项监督管理工作外，也需要病案科室加强与其他职能管理部门, 以及临床科室的业务协作，建立病案首页质量控制标准，同时还需要 智能手段赋能，比如建立院内病案智能校验工具和病案质控分析系统 等。需要强调的是，病案首页的质控能力不光体现在主要诊断、主要 手术和操作编码填写的完整性和准确性上，以防止错编、漏编、少编 等问题发生，另应体现在如何防范高编高套、低编低套、虚假诊断和 杜撰病例等恶意违规违法

20、问题上。此外，还需要重视对编码员与临床医生的专业素养和职业伦理道 德能力建设，正确处理好医生的临床诊断、编码员的分类诊断与医保 支付诊断三者间关系。临床医生有自己的临床诊断思维，编码员有自 己的职业伦理要求，绝不能“唯DRG/DIP利益最大化”而刻意地高套 高编支付诊断。（五）建立合理的绩效激励体系DRG/DIP付费改革成效要传导到 医务人员身上，即通过合理的绩效激励体系体现DRG/DIP付费的正确 导向和医务人员劳务价值，具体可以考虑以DRG/DIP量化指标和精准 数据为基础，实施与公立医院绩效考核指标相结合的专项绩效激励和 依据科室特点的分类绩效激励方式。在专项绩效激励方面，可选择国家公立医院绩效考核导向指标, 如CMI、RW、三四级手术占比、日间手术占比、疑难危重病例占比、 低风险死亡率等，制定专项奖励计划，优项优得。在分类绩效激励方 面，院科两级收入分配要考虑管理、医技与临床部门特点，将业务内 容、管理状况、技术水平、风险与劳动强度、DRG/DIP产出等具化为 可量化的考核指标，制定差异化的激励方案，特别是临床科室，引导 其坚守医疗伦理与职业操守的同时，要重点激励收治符合医院发展定 位、诊疗技术提升、学科发展和临床创新的病患。当然，在绩效考核