河南省中小学专项性、综合性社会实践教育基地推荐表.docx

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1、附件2河南省中浮专项性社会实瞰育基地幅推荐单位（盖章）：申报单位名称一申报单位详细地址主管行政部门所属类别（只可选择（口优秀传统文化板块；口革命传统教育板块；口国情 其中一种） 教育板块；口国防科工板块；自然生态板块。基地负责人电话（手机）正式运营时间在职人员数 （人）近3年接待学生批次 及人数（分年度填 写）（2000字以内，可附页。请对照推荐条件，逐项填写相关内容。其中，课 程建设情况不少于600字；师资队伍基本情况不少于300字；活动开展情 况不少于500字。）推荐理由推荐理由省直有关部门/省辖市、直管县（市）教育局/省属高校和职业院校意见:（盖章）年 月 日附件3河南省中浮综合性社会实

2、瞰育基地幅省辖市、直管县（市）教育行政部门：（盖章）申报单位名称申报单位详细地址主管行政部门联系人电话（手机）被确定为市级基地的时间认定文件的文号占地面积（平米）建筑面积（平米）在职人员数（人）实践教育师资数 （人）同时容纳开展活动人数 （人）正式运营时间同时容纳就餐人数（人）床位数（个）内部基本医疗保障条件近3年接待学生批次及人 数（分年度填写）推 荐 理 由（3000字以内，可附页。请对照推荐条件，逐项填写相关内容。 其中，课程建设情况不少于1000字；师资队伍基本情况不少于400 字；活动开展情况不少于500字。）推荐理由负责人（签字）单位（盖章）年 月 日省辖市、直管县（市）教育行政部门意见：（盖章）年 月 日