医疗机构制剂调入使用申请表.docx
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医疗机构制剂调入使用申请表申请日期：年 月 日编号:申请人（制剂调入单位）单位名称级别地址邮政编 码医疗机构执业许可证号联系人电话负责人电话制剂调入单位意见：负责人：（公章）年 月 日制剂调出单位单位名称级别地址邮政编 码医疗机构执业许可证号制剂配制单位医疗机构制剂许可证或GMP证书号制剂配制地址联系人电话负责人电话制剂调出单位意见：负责人：（公章）年 月 日申请调入使用的制剂品种:序号制剂名称批准文号执行标准规格市（州）食品药品监督管理 局审核、审批经办人意见：签字：年 月日负责人XX:签字：年 月日主管局长审批签字：（公章）年 月日本表一式三份（调入方、调出方、受理部门各一份）
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