体检中心体检表.docx

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1、体检中心体检表姓名性别年龄民族婚否身份证号联系请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤:有口无口高血压：有口无口脑中风：有口无口胆结石：有口无口慢性肾衰竭：有口无口肺结核：有口 无口颈椎病：有口无口胆囊炎：有口无口病毒性乙型肝炎：有口无口脂肪肝：有口无口糖尿病：有口无口肾结 石：有口无口冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有口无口其他重要既往病史（包括传染病史）：有口无口 二、药物过敏史：有口无口三、手术史、外伤史：有口无口四、个人史（吸烟及饮酒史）：有口无口五、传染病接触史：有口无口六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有口无口内科身高体重血压mmHg签名：呼

2、吸系统肝脾其他外科浅表淋巴结脊柱签名：四肢关节皮肤甲状腺其他眼科裸眼视力左右签名：矫正视力色觉结膜、角膜、晶体其他五官科听力左右签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉妇科外阴签名：内阴宫颈口腔 科粘膜签名：牙及牙龈舌编号:年 月日耳鼻 喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部嗅觉其他建议医师签字口腔科唇腭舌濒下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史/月经史：初潮：岁经期/周期/量（多、中、少）末次月经：其他：检查项目：1 .巳婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道一腹部双合诊检查。一腹部 2.未婚女性作外阴部检查、直肠双合诊检查。己婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴外阴阴道/宫颈/官体宫体附件附件建议医师签字

3、医师签字:建议胸部X光医师签字:议:建议:医师签字:血红蛋白（HGB）血小板计数（PLT）尿素氮（BUN）肌静（CR）梅毒血清特异性抗体（TPHA）蛋白质（PRO）酸碱度（PH）体检医院签章处主检医师签字：年月日检险项目白细胞总数（WBC）及分类红细胞总数（RBC）丙氨酸氨基转移酶（ALT）天冬氨酸氨基转移酶（AST）葡萄糖（GLU）艾滋病病毒抗体（抗HIV）糖（GLU）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）ZxU白细胞（LEU）镜检心电图签名：放射线胸腔透视口签名：彩超肝口胆口脾口胰口双肾口男前列腺口膀胱口签名：女子宫口附件口甲状腺彩超签名：乳透签名：电子阴道镜签名:

4、彩色经颅多普勒签名：骨密度检测签名：肺功能检测签名：心血管检测签名：生化检查大生化口血常规口尿常规口微量元素口过敏原口肿瘤标志物口甲胎蛋白口 癌胚抗原口乙肝五项口签名：其他核磁共振签名：其他检查血栓定位检测口幽门螺杆菌口签名：体检须知：一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响 体检结果。二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。三、体检当口早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。四、一般先做需空腹进行的项目（如：抽血、肝胆B超），然后进食早餐，再完成其他项目的检查。五、女性妇科B超及男性前列腺B超

5、检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当口请勿化妆，勿 穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部X光给阅片带来误诊。健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性c浙江大学研究生复试体检表报考院系专业姓名性别照片出生年

6、月联系既往史五科眼裸眼视力右矫正视力右左左负责医生色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听力右耳疾右负责医生左左嗅觉鼻及鼻窦疾病形态身高(cm)体重(kg)负责医生内科血压nmiHg心率(次/分)负责医生负责医生发育及营养神经及精神呼吸系统心血管系统腹部脏器肝脾外科淋巴结甲状腺皮肤负责医生四肢关节脊柱胸片负责医生检验报告单体检结论负责医生签名（盖章） 体检医院意见体检医院（盖章）体检日期年 月口体检编号:体检表人力资源社会保障部卫生部体检须知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：L均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无 效。 2.体检严禁弄虚作假，冒名

7、顶替；如隐瞒病史影响体检结果 的，后果自负。3 .体检表上贴近期二寸免彩照片一张，并加盖公章。4 .本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求 字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。5 .体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动.6 .体检当天需进行采血.B in超等检查，请在宣检前禁食8. 2小7 .女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再 补检;怀孕或可能己受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。8 .请配合医生认真检查所有项，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9 .体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目

8、。10 如对体检结果有索义，请按有关规定办理。姓名性别出生年月照片民族婚姻状况籍贯文化程度联系职业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“V回答“有”或“无。如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注受检者签字：体检日期：年月日身高厘米体重公斤血压/mnHg内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）.心脏心界杂音心率次/分律肺夏部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。皮肤浅表淋巴结头颅甲状腺乳腺脊柱四肢关节肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字