扬州市邗江鑫恒电器厂2019年“926”滚桶机伤害事故调查报告.docx

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1、一、事故发生单位概况（一）单位情况扬州市邢江鑫恒电器厂（以下简称“鑫恒厂”），成立 于2004年7月15日，注册地址：李典镇恩余村，法定代表 人：丁杰，实际负责人丁金林，统一社会信用代码： 经营范围主要为电子元器件、塑料制 品、五金、冲压件制造、加工业务。厂房情况：鑫恒厂地址位于恩余村村部南约500米，厂 房属租赁使用，从2010年开始租用，2015年1月1日续签 了租赁合同，租赁期限为5年，厂房所有权单位为恩余村。 恩余村将位于南边共21间平房（约622平米）和西边二层 （每层6间，共约239平米）房屋租赁给鑫恒厂，其中平房 作为生产车间使用，楼房作为仓库和办公场所使用。工艺情况：鑫恒厂主要

2、产品为监控器接头，使用每块重 量约20公斤、尺寸约50cm*8cm*7cm的锌块作为原材料，放 到压铸机内加热融化，经过磨具后成型，半成品再由人工倒 到滚桶机内，分离成品和下脚料，最后从滚桶机内取出成品, 到仪表机床进行精加工。在生产过程中使用的设备主要是压 铸机、滚桶机和仪表机床。滚桶机情况：鑫恒厂生产车间内共4台滚桶机，放置在 东边第七间压铸车间内，呈线形摆放，每台滚桶机均设置了 单独的机房。其中东边两台是2010年从镇江大港购买，西 边两台参考购买的滚桶机委托扬州市金正液压气动元件厂 自制。滚桶机通过电动机驱动，经过齿轮变速后带动滚桶转 动，滚桶转动产生的离心力将半成品进行分离，滚桶转动

3、一 圈约15秒，滚动时间根据产品类型通过定时开关设定。滚 桶为六边形长柱状，长1.2米，直径0.6米，桶体上开有进 出料口，尺寸长0.84米，宽0.23米，采用六个蝴蝶螺丝固 定，螺栓长度4厘米。事发设备为西边第二台滚桶机，定时 开关位于该滚桶机房内墙上，电气开关位于机房左侧门口， 电机和减速装置位于滚桶机左侧，滚桶距地面最低处约20 厘米，距离底部出料托盘10厘米。因滚桶机的作用是将成品与下脚料进行物理分离，因此 在滚桶机动作完成后滚桶内的成品与下脚料混合在一起，后 期需要人工分拣，该项工作量较大。为降低分拣工作量，在 滚桶机运行之前，操作人员会根据成品和下脚料的尺寸大小 在进出料口通过在螺

4、栓上增加垫片的方式在滚桶机和进出 料口盖板间留有一定的缝隙，便于成品或者下脚料自动掉落 在滚桶下方的出料托盘上，从而减轻后期的分拣工作量。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过9月26日下午16时，鑫恒厂压铸车间开始上班，吉占 林、葛永林、尤宝凤、王远五4人分别操作由西到东的4台 滚桶机。19时05分左右，葛永林吃完晚饭回到车间机位上， 此时滚桶机正在运行，葛永林使用耙铲收集、清理滚桶机掉 下来的下脚料。19时10分左右，压铸车间忽然断电，随后 尤宝凤发现葛永林躺在西边第2台滚桶机下，葛永林头被卡 在滚桶机和下料托盘之间，后脑被滚桶机进出料口螺栓压了 一个洞并出血。（二）事故救援情况事故

5、发生后，吉占林立即将葛永林从滚桶机下拉出来, 并让人通知老板丁金林，丁金林到场后立即安排人拨打120 电话。约19时35分左右，120急救车到场将葛永林送往武 警医院救治。21时08分左右，武警医院宣布葛永林不治。（三）事故报告情况事故发生后，鑫恒厂负责人丁金林立即将事故情况报给 恩余村，恩余村立即将事故情况报告给李典镇，李典镇接到 事故报告后将事故情况报给区应急管理局。三、人员伤亡情况本次事故造成葛永林（广陵区李典镇恩余村人，男，63 岁）因颅脑损伤死亡。四、事故原因分析（一）直接原因葛永林安全意识淡薄，在滚桶机未停机的情况下进行物 料清理、收集作业，在作业过程中滚桶机进出料口外漏的螺 栓刮

6、到葛永林衣物，导致葛永林摔倒在滚桶机下，运行中的 滚桶挤压葛永林头部，造成葛永林头部受伤死亡。（二）间接原因1 .鑫恒厂安全管理工作不到位，未识别滚桶机存在的危 险有害因素，未制订滚桶机安全操作规程，从而科学指导操 作人员安全操作；2 .鑫恒厂安全培训工作不到位，安全培训仅限于口头交 代，未按照规定要求对从业人员进行科学、全面、系统的安 全生产教育和培训，未经考核合格上岗作业；3 .鑫恒厂隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除 滚桶机存在的隐患，未及时发现并制止滚桶机操作人员的危 险操作行为；4 .鑫恒厂滚桶机本质安全度不够，未设置紧急停机、动 作停机等安全联锁装置；5 .厂房出租单位恩余村

7、村委会未按照要求与承租单位 鑫恒厂签订专门的安全生产管理协议，也未在厂房租赁合 同中约定各自的安全生产管理职责，未按照规定对承租单 位安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。（三）事故性质事故调查组认定：这是一起由于安全意识淡薄和管理缺 失造成的机械伤害事故。事故的性质为“责任事故”，事故等 级为“一般事故”。四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议根据以上事故原因分析，依据安全生产法和生产 安全事故报告和调查处理条例，对事故责任的认定及事故 责任者的处理建议如下：（一）给予免于追究责任的人员葛永林安全意识淡薄，对滚桶机存在的危险有害因素认 识不到位，对本起事故发生负有责任，鉴于

8、其已在事故中死 亡，免于追究其责任。（二）给予行政处罚的单位扬州市邢江鑫恒电器厂安全管理工作不到位，未按照规 定对从业人员进行安全教育和培训，未及时发现并消除生产 过程中存在的事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议由 区应急管理部门按照相关法律给予处罚。（三）给予党纪处分的人员丁金林，中共党员，鑫恒厂主要负责人。未落实企业负 责人安全生产管理法定职责（未建立、健全本单位安全生产 责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程， 未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、 检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患）， 建议对其予以党内严重警告处分；李红旗，中共党员，恩余

9、村党支部书记。出租场地未落 实出租方安全生产法定职责（未与承租单位签订专门的安全 生产管理协议，也未在厂房租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责，未按照规定对承租单位安全生产工作进行统 一协调、管理，未定期进行安全检查），建议对其进行诫勉 谈话。五、事故防范和整改措施1 .鑫恒厂应落实安全生产管理主体责任，建立、健全安 全生产责任制，并根据企业实际情况组织制订各项安全生产 规章制度和操作规程，做到安全管理工作有章可循，有据可 依。按照要求做好从业人员安全生产教育培训工作，切实提 升从业人员安全意识和安全操作水平。做好日常隐患排查治 理工作，及时发现并消除生产过程中存在的各类事故隐患, 督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程；2 .鑫恒厂应落实安全生产资金投入，充分利用现代科技 手段提升设备本质安全度，避免因工人违章操作或者失误而 造成生产安全事故；3 .鑫恒厂应优化从业人员岗位分配，对于年龄偏大、反 应较慢、文化水平较低、存在高血压等基础病的从业人员应 尽量安排到风险较小的岗位；4 .厂房出租单位应做好对承租单位安全生产工作的统 一协调、管理，明确各自的安全生产责任、义务和权利，定 期检查承租单位的安全生产情况，发现问题应及时督促承租 单位落实整改。