医院感染管理（评价）督导检查记录表.docx

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1、医院感染管理（评价）督导检查记录被检查单位：（适用：综合医院、中医院、妇幼保他、乡镇卫生院）检查内容检查方法检查结果备注一、组纨管理1、组织机构健全成立医院感染管理委员会设置,医院感染管理科配备有专（兼职）人员各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责查看院发文件和科室设理。（挂篇科室杳右文件依据）是（否（）独立（ ） 挂靠（）无（）专职（）兼职（）无（）管理小组有（）无（）卫生院可不要求成立 委员会，有院长分管。2、年有工作计划、总结查看计划、总结计划：有（）无（） 总结：有（）无（）3、有医院感染管理专题会议（一月一次）杳看会议记录专题会议记录（）次4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核查

2、看医疗质量考核细则、考核记录考核细则：有（）无（） 考核记录：有（）无（）二、制度建设建立健全各顼制度，编印成册，人手一册.医院感染管理制度医院慨染监测制度重点科室消毒限招制度医院感染教育制度医院感染爆发报告制度查看发给职编印成册的制度，有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（）抗感染药物管理制度一次性医疗涔具及泊墩药械管理制度医疗废物管理制度职业暴露防护制度医院感染突发事件应急预案有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（ ） 无（）有（无（） 编印成册是（）否（） 一人一册是（）否（）三、培训与考试1、有当年医院感染管理知识培训计划杳看当年计划有（）无（）2、专职人

3、员有省领以上“医院感染管理专业 岗位培训证书”参加继续医学教育年15学时查看培训证、学分证培训证有（）无（） 学分证有（）无（） 学时：（）小时3、新上周的职工医院感染管理知识培训不少 于3学时查资料.记录，资料有（）无（） 记录有（）无（） 学时：（）小时4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育 培训时间不少于6学时查资料、记录，资料有（无） 记录有（）无（） 学时：（小时5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上.现场抽考医、护、技各1人和分管 院长、医务科长、护理部主任.抽考（）人，合格（）人6、严格执行无菌技术操着、消带隔离制度、 手卫生规范现场抽考医、护、技各2人抽考（）人，

4、合格（）人四、医院感染监测1、医院感染病例监测： 开展前嘛性监测查看资料是（）否（）医院感染发病率：里生院V7乐区级解 开展漏报率调杳，样本量不少于监测病例 10%,漏报率20%每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资 料进行评估，每年进行总结),), 7 ( zf 否否 否 ) C ( (, 是是 是 2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展1-2项目标性监测或专题研究查看目标检测资料或研究资料是（）否（）3、环境卫生学监测：对重点部门每月进行一 次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监 测（束点部门:感染性疾病科、手术室、产房、 新生儿病房（母婴同室）、内观镜室、导管室、 消毒供应室、重症

5、监护室、血透室、口腔科、 临床检验科等）。其他科室，每季度开展一次.查看监测资料重点科室（）数空气监测（）次 物表监泅（）次 手监测（）次其他科室（）数空气监测（）次 物表监测（）次 手监测（）次4、消毒灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌、环乳乙块气体灭菌：每锅进行工艺监测每包进行化学监测 每月进行生物监测 无菌物品、灭菌剂每月监测一次 灭菌剂浓度每周监测一次消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一 次,氯、旗消毒剂浓度每U监测次查看资料压力蒸汽灭菌 ）环氧乙焕气体灭菌（）每锅进行工艺监测是（）否（） 每包进行化学监测是（）否（） 每月进行生物监测是（）否（）无菌物品是（）否（） 灭菌剂是（）否（）消毒物

6、品是（）否（） 使用中的消毒剂是（）否（） 氯、滨消毒剂浓度是（）否（）医院无条件开展检测的可 委托林区疾病控制中心监 测5、紫外线灯照射强度监测每半年一次查看记录强度监测是（）否（）6、灭菌合格率100%查看资料合格率（）%五、青点部门医院感染管理重点部门：感染性疾病科、U腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、 内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临 床检验科现场考核见附件根据具体情况确定检查科 室六、消毒药械、一次性使用医疗用品管理1、医院感染管理部门对消许药械及一次性 医疗用品的够入、存储和使用进行监督、检查和指导查采购部门资料是（）否（）2、一次性使用医疗无菌用品

7、库存符合国家 规定现场查看库存物品是（）否（）3、使用部门准确掌握一次性使用医疗无菌用 品的使用现场考核是（）否（）七、抗感染药物管理1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合 理使用原则。医院感柒部门必须参与抗修染药 物应用管理、监督。查看资料管理制度右（）无（） 使用原则有（）无（）2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责 全院的咨询、指导。查看文件、资料专家组有（）开展工作有（）无（）3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则,提高 病原学的送检率，依据细菌培养和药敏试胺结 果.合理先用抗感染药物。感染病人病原学送现场调查及抽查病历病原学送检率（）、抽查病历（份,合格（）份检率50%。4、检验科定

8、期向临床公布常见细菌、药敏试 验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染 药物提供依据.一季度一次查看检验科资料定期公布是（）否（） 本年公布次数（）5、药剂科负贵向临床医护人员提供抗怨染药 物使用的相关信息,一月一次。查看资料提供是（）否（） 次数（）八、医疗废物管理1、医疗废物管理制度健全查看制度制度健全是（）否（）2、对处理医疗废物的人员进行专门培训查看资料专门培训是（）否（）3、医疗废物按规定分类收集、密闭运送现场查看分类收集是（）否（） 密闭运送是（）否（）4、包装物与容器符合国家规定，外标识明确现场查看符合规定是（）否（） 标识明确是（）否（）5.医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐

9、 全查看资料内容完善是（）否（） 资料齐全是（）否（）6、医疗废物哲时存储设施及设备符合国家要 求，哲时存储时间不超过48小时现场查看、查阅资料符合要求是（）否（）7、微生物培养物丢弃前必须高压灭菌或焚烧现场查看做到是（）否（）8、没有集中处置条件的，医院应有符合国家 要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准现场查看、查阅资料符合要求是（）否（）9、有污水处理制度，处理设施专人负员，污 水排放符合国家（污水排放标准查看制度、资料、记录制度有（）无（） 设施符合是（）否（） 监测记录有（）无（）九、医务人员职业暴露防护1、医院有职业暴露感染后的紧急预案或措施查看资料案急预案有（）无（）2、有登记报告制度查看制度.资料登记报告制度W ）无（）3、医院配备有职业防护用品，医务人员能正 确、合理、有效使用现场查看防护用品有（）无（） 正确使用是（）否（）4、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧 急处理知识培训查看资料知识培训是（）否（）