食品小摊贩备案申请表.docx

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XX省食品小摊贩备案申请表编号：申请 事项姓 名贴照片处身份证号住 址经营项目口销售食品 口制售食品经营地址摊位编号经营时段从 业 人 员姓名身份证号健康证明口有口无口有口无口有口无备案 意见有效期至年月日经办人签名：年月日审核人签名：年月日备案机关盖章：年月日填表日期:年月日承 诺 书为确保本摊位食品安全，我郑重承诺：一、严格遵守食品安全法、XX省食品小作坊小餐饮小食杂 店小摊贩管理办法等法律法规的规定，对所经营的食品安全承担 法律责任。二、对提交材料的真实性负责。三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件、杜绝食物中毒 和食源性疾病的发生。四、保证采购的食品、食品原料和食品包装材料符合国家相关 食品安全标准和要求。五、自觉接受社会和舆论的监督，主动接受监管部门的监督检 查，做到合法经营、诚信经营。承诺人签名：年 月 日贴身份证（复印件）、健康证明（复印件）、授权委托书以及代理人的身份证明文件处注：本表一式三份。备案机关、食品药品监管部门、城管部门各一份。