帕金森药物治疗.docx

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1、帕金森病的药物治疗药物治疗左旋多巴是多巴胺的代谢前体，可以通过血脑屏障，进入基底节后经脱竣而成多巴胺, 起着补充多巴胺神经递质缺乏的作用。虽然震颤也常有减轻，但动作过缓与僵直的改善最 为显著。症状较轻的病人可以恢复接近正常的活动，而卧床不起的病人可以下地行动。与 四周脱竣酶抑制剂卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的剂量，由于后者的降解代谢被阻 滞，削减不良反应（恶心，心悸，面部潮红），使更多的左旋多巴能有效地进入脑部。息宁 有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的剂型：10/100,25/100,25/250 ,还有一种缓释片 50/200mg 剂型。治疗开头时先用息宁（25/100mg ）片，每日

2、3次，每次1片。依据病人的耐受状况, 每隔4-7天逐步增加剂量，直至产生最大的效果。缓慢而当心地增加剂量，令病人在进餐 时或饭后服药，可使不良反应减轻（虽然饮食中大量的蛋白质可阻碍左旋多巴的汲取X大 多数病人需要每天总量400-1000mg的左旋多巴,每2-5小时分次服药，每天至少需要 100mg的卡比多巴来减轻四周的不良反应。有的病人可能需要每天总量2000mg的左旋 多巴与200mg卡比多巴。应用左旋多巴治疗时，常使剂量受到限制的不良反应是不自主动作（动作困难），表现 为口-面或肢体的舞蹈动作或肌张力障碍。随着治疗时间的延长，这些动作困难消失的阈值 也相应降低，即在应用较低剂量时也会消失。

3、在某些病例中，药物只有在产生某种程度的 动作困难状况下才能使帕金森综合征的症状有所减轻。在应用左旋多巴治疗2-5年后，半 数以上的病例开头体验到药效的波动性（开-关效应X每次服药后症状改善持续的时间愈 来愈短，附加消失的动作困难的多动现象，使病人常常在严峻的动作缺失与无法掌握的多 动状态之间来回摇摆。对这种开-关现象的传统处理方法是尽可能降低每次的用药剂量，并 缩短给药的间隔时间，甚至每1-2小时给药一次。多巴胺受体感动剂，息宁缓释片或司立 吉林（见下文）可作为有用的帮助治疗。左旋多巴其他的不良反应包括直立性低血压，幻 觉，恶梦以及偶见的中毒性谑妄。幻觉和谣妄最常见于年老且有痴呆的病例。某些权

4、威人士信任早期应用左旋多巴治疗会加速一些问题（如动作困难，开-关现象） 的消失，因此主见尽可能延迟左旋多巴的使用，先依靠抗胆碱能药物与金刚烷胺。另一些 专家则认为动作困难与开-关现象等都是疾病病程进展的组成部分。金刚烷胺100-300mg/d 服，在50%早期轻度帕金森综合征病例的治疗中有用,在 疾病的后期能加强左旋多巴的作用。它的作用机制不愿定；它可能对多巴胺能活动和/或抗 胆碱能活动有加强作用。若单独应用，金刚烷胺常在应用数月后失效。不良反应包括下肢 水肿，网状青斑和精神错乱。一隐亭与培高利特均为麦角生物碱,能直接激活基底节内的多巴胺受体。漠隐亭 5-60mg/d或培高利特0。1-5。Om

5、g/d 口服对疾病各阶段的病例都有用，特殊在疾病后 期阶段，当左旋多巴的效应明显减弱或者开-关现象比较显著的时候。高发病率的不良反应 往往限制了这两个药物的应用，不良反应包括恶心，直立性低血压,精神错乱，澹妄与精 神病。降低左旋多巴的剂量可能使不良反应有所掌握。在疾病早期应用漠隐亭或培高利特 有可能延迟药物诱发的不自主动作与开-关现象的消失，但这种效果未经证明。这种效果可 能与这两种药物的生衰期比较长有关它们对多巴胺受体产生的延长的刺激比左旋多巴血 浆半衰期短）的作用更合乎生理性，能使突触后多巴胺受体的完整性得以保存，而药物效 应也更合乎正常。不过，很少能胜利地应用漠隐亭或培高利特作为单独的治

6、疗药物。一些 新的多巴胺受体感动剂对D2受体具有更高的特异性，例如pramipexole与ropini-role。早期治疗制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约，即年龄、病情的轻重、患者的经济力 量和对药物的反应。对新近诊断的早期PD病人,假如症状稍微，没有影响到功能，可以先不服药，加强功 能熬炼。在可能的状况下，服用一些神经爱护剂。虽然，目前没有明确的神经爱护药物治 疗帕金森病，但氧化压力的假说仍旧是帕金森病病因的重要理论学说2,所以可以让患 者服用抗氧化药物如维生叁、辅酶Q10等。B型单胺氧缠抑制剂虽然没有能够证明它 有明确的延缓帕金森病的作用，但它在理论上存在神经爱护的潜在好处，同时还

7、有改善帕 金森病的症状，延缓左旋多巴的应用，因此有人主见在确诊帕金森病后可以使用该药3。对症状已影响到运动功能的病人则应赐予适当的药物治疗，年龄是我们首先要考虑的 因素。对小于70岁的患者，可以首先考虑非DA能药物:(1)金刚烷胺：该药对多数的病 人各种主要症状均有改善作用,对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短，约数月到1年以上。 该药适合轻型早期病人单一药物治疗。(2 )抗胆碱制剂：常用的药物为货坦,该药对震颤 效果较好，因而较适合以震颤为主的早期帕金森病患者。应用该药要留意患者的年龄和认知 功能。通常对60岁以上或有认知功能损害的病人应避开使用。但有时尽管患者年龄在60 岁以上，其震颤症状明

8、显，且对其它药物反应不佳，也可考虑应用。假如经过上述处理，不能达到我们制定的预期目标，或患者的病情进展明显影响功能, 应考虑应用下列两类药物：(1) DA受体感动剂：尽管DA受体感动剂疗效不及L-dopa, 但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经爰护作用，现多倾向用于早期 病人的治疗，尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体感动剂有协良行、毗贝地尔和溪隐停。协良行对 帕金森病的各个症状都有较好疗效，尤其是对夜间尿频的症状有肯定的改善作用。在最初 应用的时候，要从0.025mg每日一次开头,以后每3到5天增加0.025mg,直到取得预定 目标。对国人来讲，其剂量用到O.

9、lmg0.3mg,每日三次比较平安。口比贝地尔可感动 D2/D3多巴胺受体，泰舒达是其缓释剂，对震颤的效果较好，对僵直和运动迟缓也有肯定 的改善作用。可以用5Omg,每日一次到两次。缺点是消化道的副作用较重，少数患者不能 耐受。浪隐停目前用于帕金森病的治疗较少，国人常因其剂量还未达到有效剂量时，便因 其副作用而被迫停药。但个别患者对其也有良好的反应，可以试用。（2）左旋多巴制剂： 该类药物是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物,但由于左旋多巴会引起症状波动和运动障 碍，所以一般来讲盼望推迟左旋多巴的应用，但在病人消失症状已影响到日常生活和工作时 应考虑赐予左旋多巴。左旋多巴应从很低的剂量开头,如美

10、多巴1/4片，一日三次，尔后 渐渐滴定至有效。在早期，每日复方左旋多巴的剂量一般在300450mg之间即可。 一般型的左旋多巴起效快速，并且比较廉价。控释片疗效持续时间长，因此对夜间的症状 掌握好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。从理论上讲左旋多巴的控释剂由 于血浆药物浓度较稳定，作用的时间较长,可以对纹状体的多巴胺受体产生更为稳定的刺激 作用,因而早期应用可以削减症状波动、运动障碍等副作用。但目前尚无充分证据表明左旋 多巴治疗初期控释剂的效果优于标准剂，反而少数使用左旋多巴控释剂的病人由于药物蓄 积、药物采用度差等因素反而使血浆药物浓度不能保持稳定，导致运动副作用或疗效不如标 准片

11、。晚期治疗对左旋多巴的反应分五个阶段：第一阶段：蜜月期，疗效稳定而长久；其次阶段: 中午药效减退;第三阶段：睡眠受到影响，有“晨僵现象,可能有脚的痉挛或肌张力的特别, 通常在症状严峻的一侧；第四阶段：可猜测的剂末现象消失。第五阶段：频繁发生的药效 减退，消失开关现象，并伴有明显的异动症。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期 为5年左右，此后便消失疗效减退、症状波动和异动症等并发症。(1)症状波动剂末现象：该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短，药效减退大约 的每四个小时后。随着疾病的进展，开期越来越短，而关期越来越长。可能是脑 内DA能醛元进行性削减，对左旋多巴的转化力量和DA储存、释放力量减退的原因

12、。晨 僵是发生在早晨的剂末现象。处理:(1 )调整左旋多巴：增加左旋多巴给药次数才奂用或 交替使用左旋多巴控释剂；(2 )酶抑制剂：使用MAO-B或COMT抑制剂，稳定血中左旋多巴和脑内DA的浓 度。(3 )加用或增加DA受体感动剂的剂量。(4 )改善左旋多巴的汲取：削减蛋白摄入、使用西沙比利等胃肠动力药促进胃肠运动。 开-关现象：这是左旋多巴治疗晚期最麻烦的并发症，症状波动变得更加突然，不行猜 测，即所谓常突然消失，不行猜测，通常和给药时间没有关系。处理：削减左旋多巴的剂 量，增加多巴胺受体感动剂。协良行具有DI、D2受体双重感动作用，对部分病人可能有效。 其它患者可尝试持续赐予DA能药物，

13、国外有人报告使用左旋多巴直肠灌注、阿朴吗啡持续 皮下给药有肯定效果。冻结现象(freezing ):表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好，可以 通过步态训练来解决。严峻的可考虑STN的DBS植入，有明显的改善。(5屏动症左旋多巴引起的异动症常表现为躯干和肢体的不自主或舞蹈样动作或肌张力的特别。有以下三种类型：峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式。其 不随便的动作，大多数时候不象帕金森病本身的运动不能和肌肉僵直使身体残废，因而多 数病人喜爰异动而不喜爰僵直不动，但严峻的异动症也是致残性的。对待这些症状，可依 据左旋多巴的代谢曲线，削减其峰浓度，增加其波谷浓度。换用缓释剂型，

14、或者降低左旋 多巴的剂量和增加多巴胺受体感动剂，加用COMT抑制剂。个别患者应用小剂量左旋多巴 也消失明显异动症，可单用多巴胺受体感动剂治疗。在经过上述处理都无效的状况下，有报 道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平来掌握剂峰期的异动症。关期异动症 或肌张力障碍：在每剂左旋多巴疗效消退时消失，以腿、足痉挛多见。对肌张力障碍在夜 间或早晨消失的病人可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体感动剂；对早晨肌张力障 碍也可在早晨醒后立刻服用一剂美多巴最好是水溶片一美多巴快);假如主要在白天消失, 用长效多巴胺受体感动剂一协良行效果较好；假如以上措施无效，尤其是对痛性痉挛，可当 心试用脊舒，但要留意

15、它和左旋多巴合用时简单消失精神症状。局部注射肉毒素对缓解局 部的痛性痉挛有较好的效果。双相异动症：上述两种异动症在同一患者中消失，处理起 来很困难，主要见于起病年龄较轻的病人，药物剂量的调整和前面所谈的差不多。目前认 为这些症状可能是由于血浆左旋多巴的浓度的快速变化的结果，由突触前受体的变化所介 导。增加多巴胺受体感动剂对这种并发症是最好的，可以避开左旋多巴的快速变化和与左 旋多巴药代动力学相关的运动困难。(6 )精神行为的转变精神症状：在帕金森病的晚期常见，与抗帕金森病的药物和疾病 本身有关。最初可能是噩梦，随后便消失方向迷失、幻觉和妄想。总体来说，最好的方法 是简化治疗，可以依据以下挨次渐

16、渐减药：抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、 多巴胺受体感动剂、COMT抑制剂，并且将缓释剂换成左旋多巴一般制剂。假如还不能改 善精神症状，或者减药导致残废，可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物一吗琳酮在睡 前服用5-10mg ,可以改善患者的睡眠，至少可以较好地掌握白天的幻觉。其它的一些药 物也可以考虑使用，如利培酮奥氮平奎太平氯氮公平对掌握精神症状都有较好效果。氯氮 平有使粒细胞削减的副作用，所以在应用中要监测白细胞的数量。抑郁也较常见，有时难 以和帕金森病本身的运动迟缓相区分。可选用三环抗抑郁剂一多虑平或者5-HT的重汲取 抑制剂一百优解等药物。假如对这些治疗没有反应，可以应用电休

17、克治疗常常可以改善病 人的症状和临时改善帕金森病的症状。但是这不推举为治疗帕金森病运动困难的方法。文献：1 .【摘要】目的了解江西省帕金森病(PD)患者的服药状况以及服用抗帕金森药物前后 的症状改善程度。方法对南昌市及周边地区175例确诊为PD的患者，采纳UPDRS评分及 Hoehn&Yahr等级分析,并进行1年的随访。对全部患者观看期内的病情变化及服药状况 及1年后UPDRS评分及Hoehn&Yahr等级状况进行分析。结果175例患者中,150例 (85.71%)使用了左旋多巴制剂(息宁或美多芭),24例Q3.71%)使用了多巴胺受体感动剂傣 舒达),1例。57%)2种制剂均使用。其中服用的

18、药物中美多芭111例(63.42%)、息宁39 例(22.28%)、金刚烷胺45例(25.71%)、安坦85例(48.57%),随着病程的进展，每日使用的 左旋多巴的剂量也渐渐增大。患者首诊时的UPDRS评分为(39.361.60)分,Hoehn&Yahr 等级评分为(2.0000.082)分，患者服药1年后UPDRS评分为(3L86 1.87) 分Hoehn&Yahr等级评分为(1.8430.079)分患者服药后症状改善的程度也明显的变差。 结论随着病程的进展，所用的药物种类增多,左旋多巴的日使用剂量也渐渐增加，而症状改善 程度却渐渐下降。2 .【作者】张季声；吴军；蓝薇；林志坚；童晓欣；张

19、海鸥；Author Zhang Jisheng, Wu Jun, Lan Wei,et al Department of Neurology, Peking University Shenzhen Hospital(Shenzher)518036)【机构】北京高校深圳医院；北京高校深圳医院;【摘要】目的评定美多芭与此贝地尔联合应用治疗帕金森病的临床疗效。方法56例 帕金森病病人随机分为两组，单用美多芭组（28例）和美多芭加用此贝地尔组（28例）,临床疗 效采纳改良Webester量表进行治疗前后评定，同时测定消失运动并发症（运动症状波动及 异动症）的时间。结果临床总有效率单用美多芭组为71.4

20、3%,美多芭加用叱贝地尔组为 85.71%,美多芭加用叱贝地尔组总有效率明显高于单用美多芭组（P0.05）。结论单用美多芭和美多 芭加用叱贝地尔治疗帕金森病均有效，而且美多芭加用叱贝地尔比单用美多芭治疗帕金森 病有效率更高。更多还原3 .【作者】杨颖琳；史美甫；Author Yang Yinglin,Shi Meifu（The First Affiliated Hospital of Medical College,Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang,China 310003）【机构】浙江高校医学院附属第一医院；浙江高校医学院附属第一医院浙江杭州 310003 ;浙江杭州 310003 ;【摘要】目的:介绍帕金森病近年来的药物治疗进展。方法:对帕金森病治疗药物的种 类、用法、不良反应及各自的优缺点进行总结。结果:目前最有效的药物是左旋多巴/卡比 多巴此外尚有多巴胺感动剂（包括麦角胺类及非麦角胺类）、儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂、 单胺氧化酶B抑制剂、抗胆碱能药物及其他药物等，全部药物均有肯定的不良反应。结论： 现有药物治疗仅可明显改善症状,延缓疾病进展，但均不能有效治愈帕金森病。更多还原