病理生理学病案分析试题_医学心理学-基础医学.pdf

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1、.-.jz*病理生理学病案分析试题 一、病例思考水电 患者女性，16岁，因心慌、气短 1 年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少 2 周入院。入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能级，肺部感染。实验室检查：血 K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿氢氯噻嗪 25mg/次，3 次/日、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗 7 天后，腹胀、下肢浮肿根本消失，心衰明显改善。治疗 18天后，心衰根本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身 软 弱 无 力、腹 胀、恶 心、呕 吐、不 思 进 食 及 尿 少 等

2、，并 有 脱 水 现 象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5 天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌力恢复，尿量亦逐渐正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。讨论题：1、引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？2、哪些病症与低血钾有关？说明其理由。为什麽需补钾 5 天后病情才好转？3、患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？答：1、出现低血钾、低血钠的原因为：1 由于长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支

3、对 Na+、Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的 NaCl 增多，Na+-K+交换增加，尿的流量、流速增加促使 K+、Cl-的排出；2同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使 K+的排出；3患者恶心、呕吐可从胃液中丧失 K+；4患者食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。2、1精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等病症，提示与低血钾有关；2理由是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降低，其机制是由于细胞外 K+减少，使 Em 负值增大，Em.-.jz*Et 间距加大，即出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低。中枢神经系统兴奋性降低还与缺钾影响糖代，使 ATP 生成减少以及 Na+-K+-ATP 酶

4、活性下降有关。3由于患者低血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞并到达分布平衡所需时间较正常时要延长，因此宜补钾数日，一般要 35 日，有时甚至数周连续补充，才使缺钾逐步得到恢复。3、患者可能合并酸碱平衡紊乱，原因是患者有呕吐可丧失 H+、K+，血清电解质检查：K+为 2.9mmol/L(正常为 3.55.5mmol/L),可能因丧失 H+和低血钾引起代性碱中毒。同时通过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。此外，患者如持续性少尿、累及肾功能，也有可能合并代性酸中毒。二、病例思考酸碱 限于篇幅，不再另加病例。病例一、二、和三分别见 A 型选择题 30、31和 32。请分别分析这些患者体

5、的酸碱平衡状况。病例一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),HCO-340mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L.病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定 结 果 如 下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg),HCO3-26mmol/L,Na+142mmol/L,Cl-96mmol/L。病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定，结果如下：pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),HCO3-36mmol

6、/L,Na+140mmol/L,Cl-75mmol/L.二、病例思考酸碱 病例一、1仅根据 pH 值为 7.40尚不能确定患者体酸碱平衡的状况。诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加

7、促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*2根据病史判断患者体有可能存在原发性的呼吸性酸中毒，血气分析结果证实确定有PaCO2 升高，且PaCO2=67-40=27(mmHg),提示体有二氧化碳的潴留。3根据代偿调节规律，呼吸性因素的原发改变可导致代性因素的继发改变，且代偿调节的方向应一致，即 PaCO2 原发性升高，动脉血HCO3-理应继发性升高，而且假设为单纯性酸碱平衡紊乱，继发性升高值应在可预计的围。根据代偿预计值公式：HCO3-=0.4PaCO23=0.4273(mm

8、ol/L),由此预计患者动脉血HCO3-的围应为 24+0.4273(mmol/L)即在 31.837.8 mmol/L 间。但患者HCO3-的实测值为 40mmol/L，超过预计围的上限。说明体液中 HCO3-提示患者体除了存在呼吸性酸中毒外，还合并有代性碱中毒。PaCO2 的原发性升高使动脉血HCO3-继发性升高，代性碱中毒又促使HCO3-进一步升高，因这后一种升高与 PaCO2 的升高分别使血液 pH 向相反方向改变，故患者血液 pH 值可显示正常。病例二：本病例血气分析的三项指标均属正常，有可能造成对病理过程的漏诊，但电解质测定有血Cl-的下降应引起重视，通过对 AG 的计算即可发现问

9、题：AG=142-96+26=20mmol/L,显然已升高且大于 16mmol/L，说明存在 AG 增高型代性酸中毒，由病史提示此即为原发性因素，然而呼吸性因素也未见代偿，再根据AG=HCO3-的规律，患者动脉血AG 增高的毫摩尔数应与动脉血HCO3-相应地下降的毫摩尔数相当，但实测值却未见下降，提示患者体还合并有代性碱中毒，根据其临床表现及血气指标的特点可确定这一 AG 增高型代酸合并代碱的诊断。病例三：本病例分析步骤开场局部与病例一一样，预计患者动脉血HCO3-的围应为 24+0.4263(mmol/L)即在 31.437.4(mmol/L)间。患者HCO3-的实测值为 36mmol/L,

10、似乎在预计围之，但根据血清电解质测定结果计算：AG=140-75+36=29mmol/L 即大于 16mmol/L的界限，说明患者同时伴有 AG 增高型代性中毒，根据AG=HCO3-的规律再作分析。思诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低

11、血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*路一：已有呼吸性酸中毒的患者在发生 AG 增高型代性酸中毒前假设不伴代性碱中毒，血浆的HCO3-应等于AG+HCO3-的实测值此实测已包含了患者因呼酸而继发性代偿增加的HCO3-的量，即为：29-12+36=53mmol/L 此 53mmol/L 的浓度远高于单纯呼酸时代偿的最大预计值37.4mmol/L ，提示患者血浆 HCO3-过多即还伴有代性碱中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒

12、的患者在发生 AG 增高型代性酸中毒前假设不伴代性碱中毒，预计其血浆HCO3-代偿性增加的最大预计值为 37.4mmol/L，因发生 AG 增高型代性酸中毒使血浆 HCO3-又发生缓冲丧失，所丧失的 HCO3-的量即等于AG，假设患者不伴代性碱中毒，理论上：实测值最大代偿预计值AG，本病例理论上的实测值应小于37.4-(29-12)=20.4(mmol/L),但患者的实测值却为 36mmol/L,高于理论上的最大预测值，提示患者血浆 HCO3-过多即还伴有代性碱中毒。两条思路结果一致。结果说明患者体合并存在呼酸、AG 增高型代酸和代碱这三重性的混合性酸碱平衡紊乱。三、病例思考缺氧 患者女性，4

13、5岁，菜农。因于当日清晨 4 时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体安康。体检：体温 37.5，呼吸 20 次/min，脉搏 110次/min，血压 13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO2 12.6kPa,血氧容量 10.8ml%,动脉血氧饱和度 95%，HbCO30%。入院后立即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。请问：1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？三、病例思考缺氧 答：1、导致患者神志不清的原因是通

14、风不良的温室中原已有一定量的 CO 蓄积，为火炉诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无

15、力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的 CO，结果引起患者中毒。机制：CO 与 Hb 的亲和力比 O2 约大 210倍，空气中 CO 过多时，血形成大量碳氧血红蛋白，使 Hb 丧失携氧能力，致使血氧含量下降。CO 还可抑制红细胞糖酵解过程，使 2，3-DPG 生成减少，氧离曲线左移，氧合红蛋白向组织释放 O2 也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。2、缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为 10.8ml%属明显降低，但动脉血氧分压12.6kPa和血氧饱和度95%均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。四、病例思考发热 病例一：，男

16、，19 岁，因“转移性右下腹痛 1 天入院，有右下腹压痛，结肠充气实验阳性，体温 39.6,外周血中白细胞：1.81010/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。诊断为：阑尾炎。行阑尾切除物术。术后病理检查：阑尾充血水肿，外表有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的体温曲线首次记录时间为入院当日 14：00时，每隔 12小时选取体温数值作图，见图 6-1 ：请答复以下问题：1、患者的体温在手术切除阑尾后下降图中体温记录点 15，为什么？2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原那么 病例二：王，女，50岁，因“月经过多 3 年，到某

17、医院妇科门诊就诊，诊断为“多发性子宫肌瘤，入院行“子宫次全切除手术。图 6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线首次记录时间为入院当日 8：00时，每隔 12小时选取体温数值作图。1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原那么。四、病例思考发热 1、该患者手术后体温下降的可能原因：发炎阑尾的切除。另外，尚有机体对手术过程中诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢

18、复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*产生的坏死组织的物质的吸收而产生的吸收热，为非感性发热，一般不超过 38.5。即应考虑到的是：从图 6-1中看到的实际上是阑尾炎导致发热过程的一个阶段，患者入院时已处在高温持续期，同时叠加有手术造成的非感染性发热

19、全过程。2、参考问答题 2 和 3。并且发热原因要考虑到有来自阑尾的因素和手术过程中产生的坏死组织的物质被机体吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。病例二：子宫次全切除手术后的发热过程属非感染性发热，为手术后机体对坏死组织的吸收热。请参考病例一。五、病例思考应激 病例：患者，男，63 岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作 1 年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。体检：一般情况尚好，血压 140/80mmHg，心律 68 次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。血常规 Hb 为 13.4g/dl。B 型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔可见结石阴影，胆总

20、管增粗。入院第 3 天作胆囊切除、胆总管探查 T 形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。术后第 7 天上午 9 时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压 70/50mmHg,心率 120次/min，律齐，T 形引流管无血，初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至 8.7g/dl。经输血 1800ml，胃碱性药物连续灌注，术后第 10天出血停顿。最后痊愈出院。1本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？可能的发病机制如何？2此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体发生了什么样的病理变化，发病机制如何？3治疗中为何要应用碱性药物？诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血

21、住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*六、病例思考休克 病人男性，69

22、 岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部 1 小时就诊。入院时神志恍惚，X线片示骨盆线形骨折，腹腔穿刺有血液，血压 8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博 140次/min。立即快速输血 600ml，给止痛剂，并行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔积血及血凝块共约 2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血 1500ml。术后输 5%碳酸氢钠 700ml。由于病人入院以来始终未见排尿，于是静脉注射呋塞米 40ml，共 3 次。4 小时后，血压上升到 12/8kPa90/60mmHg ，尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。2、在治疗中为

23、何使用碳酸氢钠和呋塞米？六、病例思考休克 答：1、本病例属失血性休克。由于严重创伤造成短时间大量失血腹腔穿刺有血、X 线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血 2500ml、加上剧烈疼痛引起体交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧素-醛固酮系统强烈兴奋，多种缩血管物质释放，使患者迅速进入休克早期。但由于失血量大及未能及时止血，机体的代偿反响难以到达暂时维持动脉血压和心脑的血供动脉平均压为 50mmHg、舒压仅 40mmHg，因此很快就进入休克期神志恍惚、未见排尿、术中血压一度降至零、手术见腹腔积血 2500ml相当于总血量的 50%。2、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体的代性酸中毒，此举有助于改善血

24、管壁平滑肌对血管活性物质的反响性，增强心肌的收缩力，降低升高的血钾浓度。应用速尿促进利尿，以排出血液中积聚的酸性及有毒代产物、降低血钾和防止发生严重的并发症。七、病例思考(DIC)患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前 10天，患者开场感到周身不适，乏力，诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后

25、病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*食欲减退，厌油，腹胀。5 天后上述病症加重，全身发黄而来院求治。体检：神志清楚，表情冷淡，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验检查：血红蛋白 100g/L，白细胞 3.9109/L,血小板 120109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第 10天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板

26、50109/L。第 11天，血小板 39109/L，凝血酶原时间 30 秒正常对照 15 秒，纤维蛋白原定量 2.4g/L,经输血及激素治疗，并用肝素抗凝。第 13天，血小板 32109/L，凝血酶原时间 31秒，纤维蛋白原 1g/L，继续在肝素化根底上输血。患者当日便血 600ml以上，尿量缺乏 400ml。第 14 天，血小板 30109/L，凝血酶原时间 29 秒，纤维蛋白原 1g/L，继续用肝素，输血，并加 6-氨基已酸，第 15天，仍大量便血、呕血，血小板 28109/L，凝血酶原时间 28秒，纤维蛋白原 0.8g/L,3P试验阳性+，尿量缺乏 100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。

27、试分析：1、患者显然发生了 DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？2、患者的血小板计数为什么进展性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白原定量为什么减少？3P 试验为什么阳性？3、患者发生出血的原因和机制是什么？4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？1、DIC 的病因：肝炎病毒；诱因：急性黄疸性肝炎引起肝功能严重障碍；发生机制见教材有关容。2、血小板进展性减少是由于 DIC 发生开展过程中血小板消耗与聚集加剧所致。凝血酶原时间Prothrombin time,PT延长是由于纤维蛋白原、和 X 因子减少。另外也可能受FDP 增加的影响。PT 是在受检血浆中参加组织凝血活酶兔脑、胎盘等的浸出液

28、和适量Ca2+，观察血浆凝固时间，主要检测外源性凝血途径的试验。纤维蛋白原减少是由于进展性消耗过多所致。3P 试验阳性是由于继发性纤溶亢进，纤溶酶降解纤维蛋白原，FDP 增诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱

29、水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*多。3、DIC 发生出血的原因和机制见教材。4、少尿、无尿的原因是由于 DIC 过程中微血栓形成累及肾脏，导致急性肾功能衰竭。八、病例思考缺血-再灌注损伤 病例：患者男，54岁，因胸闷、大汗 1 小时入急诊病房。患者于当日上午 7 时 30分突然心慌、胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午 9 时来诊。体检：血压 0，意识冷淡，双肺无异常，心率 37次/min，律齐。既往有高血压病史 10年，否认冠心病史。心

30、电图示度房室传导阻滞，、aVF 导联 ST 段抬高 10.0mV，V3RV5R 导联 ST 段抬高 3.54.5mV，V1V6导联 ST 段下移 6.0mV。诊断：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午 10时用尿激酶静脉溶栓。10时 40分出现阵性心室纤颤室颤，立即以 300J除颤成功，至 11时 20分反复发生室性心动过速室速、室颤及阿-斯综合征，其中持续时间最长达 3 分钟，共除颤 7 次300J5次，360J2次，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时 30分病症消失，、aVF导联 ST 段回降至 0.

31、5mV，V3RV5R 导联 ST 段回降至基线，肌酸激酶同工酶 CK-MB 于发病后 6 小时达最顶峰0.15。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段 85%狭窄，中段 78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验TIMI23 级，左盘旋支LCX及前降支LAD 发育纤细，右冠优势型。病人住院治疗 22天康复出院。1本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？为什么？2如果该患者符合再灌注性心律失常诊断，其发病机制可能有哪些？九、病例思考心功能不全 患者男，28岁，因活动后心悸、气促 10余年，下肢浮肿反复发作 2 年，咳嗽 1 个月而入院。患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段，每逢剧烈活动

32、时即感心慌、气喘，休息可诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾

33、有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*缓解，且逐年加重。曾去医院治疗，诊断为“风心病。近 2 年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，夜里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近 1 个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。体检：体温 37.8,呼吸 26 次/分，脉搏 100次/分，血压 14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及级粗糙吹风样收缩期杂音和舒中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋

34、下 3cm，质稍硬。实验室检查：血沉 60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8 1012/L,WBC 8 109/L,中性粒细胞 0.08，抗“O625u，血 Na+123mmol/L,血 K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P 波增宽，右室肥大。胸片示：心腰饱满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩剂及纠正水、电解质代紊乱等措施，开门见山情逐渐得到控制。讨论题：1、试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？2、患者早期病症通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽？3、本例患者出现了哪些水电解质代方面的异常，发生机理如何

35、？4、患者呼吸困难的表现形式属哪一种，发生机理如何？答：1、病因：风心病瓣膜狭窄和或关闭不全。依据：1临床病症：自幼起常感全身大关节酸痛，既往“风心病史；2体征：心尖区可闻及级粗糙吹风样收缩期杂音和舒中期隆隆样杂音；3辅助检查：血沉 60mm/h，WBC 8109/L，中性粒细胞 0.80，抗“O625U；胸片示：心腰饱满，心脏呈梨形。机理：房室瓣狭窄导致心室充盈缺乏而引起缺血缺氧，瓣膜关闭不全引起容量负荷过度。诱因：感染。依据：1临床病症：近 1 个月来，常有发热，伴咳嗽；2体征：两肺呼吸诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物

36、治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音；3辅助检查：血沉 60mm/h，WBC 8109

37、/L，中性粒细胞 0.80，抗“O625U；胸片示：两肺纹理增多4经抗感染治疗病情缓解机理参见简答题第 2 题。类型：重度/慢性/低输出量性/全心/舒和收缩功能不全性心力衰竭。依据：1临床病症：近 2 年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，准备里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近 1 个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。2体检：半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及级粗糙吹风样收缩期杂音和舒中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3

38、cm，质稍硬。3辅助检查：心电图，窦性心动过速，P 波增宽，右室肥大；胸片示，心腰饱满，心脏呈梨形。2、患者早期属代偿性心力衰竭，机体通过急性和慢性代偿机制能在一定限度维持心排血量，满足机体的需氧量。急性期代偿机制有心脏本身心率加快、心脏紧源性扩以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代偿机制是有心肌肥大、红细胞增多、组织细胞利用氧的能力增强等。故其早期病症通过休息和一般治疗即可缓解。3、1肺水肿，由于急性左心衰竭时毛细血管压升高和毛细血管通透性加大。2心性水肿，由于右心衰竭和全心衰竭时水钠潴留和毛细血管压升高。3高钾血症，由于缺血缺氧发生酸中毒，继而引起高钾血症。4低钠血症，患者食欲减退摄盐减少

39、，加上肾排水功能减退使大量水肿液潴留而导致继发性低钠血症。4、呼吸困难表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸因难乃至心源性哮喘的形式机制参见简答题第 8 题和第 9 题。十、病例思考呼吸功能不全 患者，女性，40 岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾

40、天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*及肌肉出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。体格检查：病人血压为 18/12kPa,心率 110次/分，肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析：PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查：每分通气量V为 9.1L/min

41、，肺泡通气量为VA为 4.1L/min,为 V 的 46%正常应为 60%-70%，生理死腔为 5L/min，为 V 的 54%正常为 30%-40%。PaO2在呼吸室空气时为 13.3kPa,PA-aO2为 6.3kPa，疑心有肺血栓形成，于是作了进一步检查：心排血量 3.8L/min(正常为 4.8L/min),肺动脉压 8.7/6kPa(正常为 1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈缺乏。请思考：1.如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大 2.为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症？答：1、肺泡与动脉血的氧分压差PA-aO2增大主要是因为换气障碍造成

42、的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导致换气障碍。1本病例患者肺底部可听到罗音，说明肺部有炎症，致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加；肺动脉造影右肺有两叶充盈缺乏，说明有肺栓塞的可能，导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度，面积使气体弥散障碍，使肺泡的 O2 不能弥散到血液中，从而致 PA-aO2.3.(2)导致 PA-aO2的另一个更重的原因是，肺栓塞后 VA/Q，患部肺泡血流少而通气多，吸入的气体没有或很少参与气体交换，这种情况称为死腔样通气。另外，肺部听诊有喘鸣音，说明有支气管狭窄，那么 VA/Q,流经这局部肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血，这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使

43、肺泡气体与血液气体不能很好交换，导致肺泡氧分压与动脉血氧分压差增大。4.2、肺弥散障碍时，由于 CO2 的弥散常数是 O2 的弥散常数的 20倍，故当 O2 弥散发生障碍时，可以不伴 CO2 的弥散障碍，另外低氧血症可使病人呼吸加深加快，排出诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并

44、酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起神经肌肉的.-.jz*大量的 CO2，病例中患者每分通气量为 9.1L/min，说明患者有呼吸代偿。5.局部肺泡通气血流比例失调时，往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定的。血液 CO2 分压的改变与 CO2 含量改变几乎呈直线关系，在代偿性通气加强时，只要 PACO2 降低，血中 CO2 就可得到更多的排除，因

45、此可以代偿通气缺乏的肺泡所造成的 CO2 潴留。而氧离曲线的特点是呈 S 形，当氧分压为 13.3kPa时，血氧饱和度已达 95%98%。过多通气的肺泡即使提高了氧分压，流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的，因此不能代偿通气缺乏的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧，而无高碳酸血症，属 I型呼吸衰竭。十一、病例思考肝功能不全 男性患者，55 岁，3 个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞

46、31012/L 300 万/mm3,血红蛋白 100g/L(10g/dl)，血小板 61109/L 6.1万/mm3,血 清 凡 登 白 试 验 呈 双 相 阳 性 反 响，胆 红 素 51umol/L(3mg/dl)，血 钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白 25g/L(2.5g/dl),球蛋白 40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血 100ml，抢救无效死亡。试分析：1、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。3、分析本例的凝血功

47、能。诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低血钾低血钠的原因有哪些哪些病症与低血钾有关说明其理由为什麽需补钾天后病情才好转患者是否合并酸碱平衡紊乱是何原因引起为何种类型答出现低血钾流速增加促使的排出同时脱水致血容量减少醛固酮分泌增加促使的排出患者恶心吐可从胃液中丧失患者食欲不好低盐饮食钾和钠的摄入减少精神萎靡不振嗜睡全身软弱无力腹胀等病症提示与低血钾有关理由是低血钾引起

48、神经肌肉的.-.jz*4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。十一、病例思考肝功能不全 答：思考线索：1、原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症黄疸，蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。2、水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。3、凝血功能障碍发生机制见教材，本例有血小板减少。4、肝昏迷发生机制见教材。诱因：腹腔放液、大量利尿、呕血发生机制见本章教学参考。十二、病例思考肾功能不全 患者男性，30岁。3 年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型

49、，在某院治疗两月余，根本恢复正常。约 1 年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常复降压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近 1 月来，全身水肿加重，伴气急入院。入院体查：全身可水肿，慢性病容，体温 37.8，脉搏 92 次/min，呼吸 24次/min，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下 1cm。实验室检查：24 小时尿量 450ml,比重 1.010-1.012,蛋白+。血液检查：红细胞 2.541012/L(2.54106/m

50、m3),血红蛋白74g/L,血小板100109/L(10 万/mm3)；血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;血K+3.5mmol/L,Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100mmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。诊断为风湿性心脏瓣膜病心功能级肺部感染实验室检查血住院后给予强心利尿氢氯噻嗪次次日抗感染治疗并进低盐食物治疗天后腹胀下肢浮肿根本消失心衰明显改善治疗天后心衰根本控制但一般状况无明显改善且出现精神萎靡不振般状况明显好转食欲增加肌力恢复尿量亦逐渐正常血讨论题引起患者出现低