无偿献血者献血行为调查.docx

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1、无偿献血者献血行为调查非常感谢您对无偿献血的支持，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！1、总体而言，你觉得献血是一件 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为不好的事,5分为好事, 您的评分是 _分2、对您来说，半年内安排时间去献血是 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为不重要的事,5分为重要的事, 您的评分是 _分3、对您来说，献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为对身心健康有害,5分为对身心健康有益, 您的评分是 _分4、对您来说，献血让您 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为没有获得成就感,5分为获得成就感, 您的评分是 _分5、对您来说，献血让您

2、感到 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为恐惧,5分为愉悦, 您的评分是 _分6、对您来说，献血让您感到 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为焦虑,5分为放松, 您的评分是 _分7、您是否觉得献血可以帮助伤员及时获得救治 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分8、对您来说，帮助他人及时获得救治 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不重要,5分为非常重要, 您的评分是 _分9、献血可以让献血者及其家人有优先用血权 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分10、您及家人是否享有优先用血权，

3、对您来说 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不重要,5分为非常重要, 您的评分是 _分11、如果在半年内参加献血，您的家人会支持 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分12、如果在半年内参加献血，您的朋友会支持 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分13、如果在半年内参加献血，您的领导会支持 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分14、如果在半年内参加献血，您的老师会支持 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意,

4、您的评分是 _分15、据您所知，媒体经常宣传无偿献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分16、据您所知，所在街道经常组织无偿献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分17、据您所知，单位经常组织无偿献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分18、据您所知，学校经常组织无偿献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分19、关于是否献血，您会听取家人的意见 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常

5、不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分20、关于是否献血，您会听取朋友的意见 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分21、关于是否献血，您会听取领导的意见 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分22、关于是否献血，您会听取老师的意见 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分23、您会响应媒体的倡议去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分24、您会参加街道组织的献血 【打分题】 (请填1-5数字打分

6、)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分25、您会参加单位组织的献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分26、您会参加学校组织的献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分27、您的家人 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为从不献血,5分为经常献血, 您的评分是 _分28、您的朋友 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为从不献血,5分为经常献血, 您的评分是 _分29、在半年内，您有献血的打算 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是

7、_分30、您是否同意这种说法，充足的血液供应能够挽救更多人的生命 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分31、您是否同意这种说法，血液供应不足会使很多人失去生命 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分32、您是否担心临床血液供应不足的问题 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为不担心,5分为担心, 您的评分是 _分33、对您来说，医院血液紧张是严重的问题 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分34、您献血可以帮助有用血需要的人 【打分题】 (请填1-

8、5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分35、如果您不献血会加重血液供应紧张的情况 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分36、即便您献血，还是会存在血液供应不足的情况 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分37、如果您没有献血，出现了血液供应不足的问题，您是否觉得自己对此负有责任 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为没责任,5分为有责任, 您的评分是 _分38、如果出现血荒，而您能去献血的情况下不献血，您是否会感到内疚 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为不会内疚,

9、5分为感到内疚, 您的评分是 _分39、您是否觉得无偿献血是自己应尽的责任 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分40、您是否觉得无偿献血已经是生活的一部分 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分41、您是否觉得无偿献血是献爱心的行为，但不是自己的责任 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分42、您是否觉得只要我自己愿意，就可以在未来半年内献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分43、您是否觉得能否在

10、半年内去献血完全由自己决定 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分44、您是否觉得，对您而言在半年内献血是非常简单的事 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分45、您是否有信心能在未来半年内去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分46、如果完全由您决定，您有信心在接下来半年内去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分47、您对自己在未来半年内能去献血有多少把握 【打分题】 (请填1-5数字打分)

11、1分为非常没有把握,5分为非常有把握, 您的评分是 _分48、您相信您有能力在接下来半年内去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分49、您能够应对与献血有关的紧张和焦虑 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分50、您计划在半年内去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分51、您已经决定在半年内去献血 【打分题】 (请填1-5数字打分)1分为非常不同意,5分为非常同意, 您的评分是 _分52、在未来的一年内，您预计的献血（全血和血小板）频率为

12、【单选题】 不献血（跳到54题） 献血但无固定频率 献1次 间隔期满后即再献53、在未来的一年内，您打算 【单选题】 （选填） 只献全血 主要献全血 一半全血一半成分血 主要献成分血 只献成分血 随机54、您第一次献血是在哪一年？（未献血者不作答） 【填空题】_55、您的献血次数（未献血者不作答） 【单选题】 （选填） 0次 1次 24次 59次 10次以上56、您参加过什么形式的献血（可多选）（未献血者不作答） 【多选题】 （选填） 自行前往献血点 单位（学校）组织 社区或民间团体组织57、您通常献血是（未献血者不作答） 【单选题】 （选填） 只献全血 一半全血一半成分血 主要献成分血 只献

13、成分血58、您献血的主要原因是？（仅献血者作答，可多选） 【多选题】 （选填） 献血能够帮助有需要的人 为我国无偿献血事业出力 行善积德等宗教观念 献血有益身体健康 献血者及其亲属享有用血奖励 同伴影响及鼓励 单位组织 献血让我有成就感与荣誉 献血已经成为了我的习惯 其他59、您如果不打算献血，是什么原因？（仅献血者作答，可多选） 【多选题】 （选填） 身体不合格 超龄 用血政策繁琐 有害健康 献血点不便捷 社会舆论 丧失新鲜感 他人劝阻 医务人员态度差 其他60、您没有参加过无偿献血的主要原因是什么？（仅未献血者作答，可多选） 【多选题】 （选填） 工作繁忙 害怕感染传染病 担心贫血 缺乏勇

14、气 献血点不便捷 社会舆论 他人劝阻 无偿 其他61、您的年龄 【填空题】_62、您的性别 【单选题】 男 女63、您的民族 【单选题】 汉 少数民族64、您的体重（公斤） 【填空题】_65、您的婚姻状况 【单选题】 未婚 已婚 离异 丧偶66、您觉得自己的身体状况是否适宜献血 【单选题】 是 否67、您的学历 【单选题】 小学 初中 高中 专科 本科 研究生 博士68、您的职业 【单选题】 工人 农民 学生 军人 公务员 教师 医务人员 职员 其他69、您是否参加了以下医保（可多选） 【多选题】 城镇职工基本医疗保险 新型农村合作医疗 城镇居民医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他社会医疗保险 商业医疗保险 无任何医疗保险70、您的血型 【单选题】 A B O AB 稀有血型 不知道71、您家有几口人 【填空题】_72、您家前一年总收入约为多少万元 【填空题】_73、可以留下您的联系方式，非常感谢您对无偿献血的支持（选填） 【填空题】_