心血管健康问卷.docx

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心血管健康问卷1、性别 【单选题】 男 女2、年龄（岁） 【填空题】_3、体重（千克Kg） 【填空题】_4、身高（厘米cm） 【填空题】_5、是否有心血管疾病家族史（父母、兄弟姐妹、子女患病） 【单选题】 是 否6、是否吸烟 【单选题】 经常 偶尔 否7、是否饮酒（白酒，啤酒） 【单选题】 平均每日白酒超过2两或啤酒超过2瓶 平均每日白酒超过1两或啤酒超过1瓶 平均每日白酒少于1两或啤酒少于1瓶 否8、是否健康饮食 【单选题】 只吃肉食 只吃素食 荤素搭配9、运动情况 【单选题】 长期久坐不运动 每天都运动 偶尔运动10、是否患有高血压病 【单选题】 有 没有 不清楚11、血压值多少 【单选题】 高压140或低压90 高压140且低压90 不清楚12、是否在定期服用降压药物 【单选题】 是 否13、降压药物效果是否理想 【单选题】 理想 不理想14、平时是否注意高血压饮食和运动禁忌 【多选题】 有 没有15、您觉得高血压的这些饮食和运动建议有用吗 【单选题】 有 没有16、如果没有您觉得问题在于 【多选题】 自我约束不够 建议太少，可选择的太少，只能放弃 生活条件有限 效果不明显17、可以详细的描述一下您的高血压病情况吗(可忽略) 【多项填空】 （选填）病史_血压值_服用的药物_饮食_运动_其他_