原因不明疾病流行病学个案调查表及其设计.doc

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1、原因不明疾病流行病学个案调查表及其设计在卫生防病的实际工作中，我们会经常遇到某种“原因不明”疾病发生，在当地人群众造成恐惧和不安。任何一种疾病都是有原因的，“原因不明”仅仅只是暂时的现象，或用常规手段难以发现其原因。随着调查研究工作的不断深入，经过去伪存真的分析，一些“原因不明”疾病可以被揭示出致病的真正原因。调查处理“原因不明”疾病的能力，在某种程度上反映出一个单位综合技术水平的高低。调查处理“原因不明”疾病，掌握以下原则对以后的分析会有所帮助。1、确定一个可行的“病理”定义，以便区分病人和非病人。2、详细询问病人症状出现的顺序、严重程度、进展情况。3、是否有重要的或有特异性的能够提示某病的

2、临床症状和体征存在。4、哪种化学、微生物检测分析、鉴定方法实用、可靠，并能采集到必要的标本。5、近期接触过哪些有毒、有害物质，与哪些病人有过接触，家禽家畜发病或死亡情况。6、不仅要调查病人还要调查病人的家属，根据现场情况开展病例对照调查。7、收集和分析疾病发生的时间、地点、人群分布的资料以及相关的环境、人口资料。8、建立假设解释致病因子，并进行统计学分析。9、依靠事实验证假设。原因不明疾病个案调查表国标码： 病例编码：1、 一般情况1.1姓名：_1.2身份证号码： 1.3性别： （1）男 （2）女 1.4年龄（岁）：_ 1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5

3、）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他 1.6现居住地 ： _省_市_县（区）_乡（街道）_村联系电话：_1.7工作单位：_1.8户口所在地（详细填写）_省_市_县（区）_乡（街道）_村1.9 家长姓名_ 工作（学习单位）_1.10发病时间_ 月_ 日 确诊时间_月_ 日1.11出院时间 _ 月_ 日 住院时间_ 月_日1.12住院单位_1.13病人转归 痊愈 未愈 好转 死亡 1.14死亡时间 _月_ 日1.15报告单位_1.16报告

4、时间_2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热 有 无 2.1.2鼻塞 有 无 2.1.3流涕 有 无 2.1.4咽痛 有 无 2.1.5咳嗽 有 无 2.2体温_，发热持续_ 天2.3脉搏_ 次/分2.4呼吸 _次/分2.5血压 _/_mmHg2.6恶心呕吐 有 无 2.6.1呕吐方式为喷射状 有 无 2.6.1.1先吐后泻 有 无 2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 有 无 2.6.2呕吐物性状_2.7大便性状水样便 粘液便 脓血便 成形便 2.8腹痛 有 无 2.8.1里急后重 有 无 2.8.2绞痛 有 无 2.9大便失禁 有 无 2.10腹痛部位上腹部下腹部 脐周 2.11少尿有

5、无 尿量_ml，持续时间_天 2.12多尿有 无 尿量_ml，持续时间_ _ 天 2.13神经系统症状2.13.1头痛 有 无 2.13.2 烦躁 有 无 2.13.3昏迷 有 无 2.13.4谵语 有 无 2.13.5惊厥 有 无 2.13.6抽搐 有 无 2.13.7 颈强直 有 无 2.13.8颅内压增高 有 无 2.13.9呼吸减弱 有 无 2.13.10呼吸衰竭 有 无 2.13.11浅反射 有 无 2.13.12巴氏症 有 无 2.13.13布氏症 有 无 2.13.14克氏症 有 无 2.14口唇青紫 有 无 2.15瞳孔缩小 有 无 2.16瞳孔放大 有 无 2.17大汗淋漓

6、有 无 2.18黄疸（巩膜、皮肤） 有 无 2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） 有 无（在出血的方式上打勾） 2.20皮疹 有 无 2.20.1出现日期 月 日2.20.2皮疹持续时间 天2.20.3皮疹分布部位 2.21 淋巴结肿大 有 无 2.21.1肿大部位 2.21.2出现日期 月 日3、实验室检测结果3.1血常规 红细胞计数 1012/L白细胞计数 109/L中性粒细胞 淋巴细胞 3.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 106/L淋巴细胞 3.3尿常规 3.3.1蛋白尿 有 无 3.3.2血尿 有 无 3.3.3管型尿 有 无 3.4血清学检测结果

7、第一次采血时间 月 日 结果 第二次采血时间 月 日 结果 3.5细胞、病毒培养分离标本名称 采样时间 结果 3.6毒物检测标本名称 采样时间 结果 3.7临床医生诊断意见 4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日（ 月 日）昨日（ 月 日）前日（ 月 日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离 有 无 4.3消毒措施 有 无 4.4治疗使用主要药物的名称与剂量： 4.5治疗的费用： 4.6饮水类型4.6.1浅井水 有 无 4.6.2深井水 有 无 4.6.3江水 有 无 4.6.4河水 有 无 4.6.5塘水 有 无 4.6.6沟水 有 无 4.6.7自来水 有 无 4.6.8饮开水 有 无 4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人4.8病人外出史 有 无 外出时间 外出地点 4.9近一年内接种过何种疫苗 接种时间 4.10近期使用过何种鼠药 4.11近期使用过何种农药 4.12近年本村（街道）动物死亡情况有 无 死亡种类与数量4.13本村（街道、学校、工矿）人口数 (必要时记录各年龄人口数) 5调查人员意见 调查者单位 调查人 调查时间：