完全腔镜治疗甲状腺疾病的适应证及手术技巧.pdf

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1、中国 日 LL II I -f=_ 2 0 1 3年 9月第 2 0卷第 9期C h i n J B a s e s Cl i n Ge n e r a l S u r g，V o 1 2 0，No 9，S e p 2 0 1 3 专家论坛 完全腔镜治疗甲状腺疾病的适应证及手术技巧 S ur g i c a l I n di c a t i o ns a n d Ti ps o f Endo s c o pi c Th yr o i de c t o my 王 平【关键词】甲状腺疾病；完全腔镜；适应证【中图分类号】R6 5 3；R 5 8 1 【文献标志码】C 完全腔镜甲状腺手术将传统的颈部手

2、术切 口 转移至隐蔽部位，也称为颈部无瘢痕腔镜 甲状腺手 术(s c a r l e s s e n d o s c o p i c t h y r o i d e c t o my，S E T)1 。其 具备卓越的美容效果和一定程度的微创特征，兼 顾 了治疗与美容效果，故称为 甲状腺肿瘤美容手术(o n c o p l a s t i c t h y r o i d e c t o m y)2 J 0回顾 S E T 1 5余年 的 发展历程，其能够同时完成双侧 甲状腺手术、中央区 以及外侧 区清扫。首选手术径路包括：腔镜 甲状腺 手术通常是胸前人路(a n t e r i o r c h

3、e s t a p p r o a c h，A C A)，而机器人辅助的腔镜 甲状腺手术常常选择双侧腋乳 人路(b i l a t e r a l a x i l l a b r e a s t a p p r o a c h，B A B A)L 3 j 笔 者 自2 0 0 5年起 开展 了 AC A(胸 乳和全乳晕)的腔 镜 甲状腺 手术，涉及所有 的甲状腺疾病，包括早期 分化 型甲状腺癌，疗效显著。现结合笔者 的经 验，就 S E T的手术适应证及手术技巧做一叙述。l 手 术适应证和禁忌证 S E T作为一种新的手术途径，其适应证首先是 要具有外科 手术指征。初学者应该选 择 良性 的甲

4、 状腺疾病，包括 甲状腺腺瘤及单侧 的结节性 甲状腺 肿，但是不能为了开展腔镜手术而选择没有手术适 应证的病例!同任何手术一样，S E T手术 的适应证 与禁忌证不是绝对的，随着术者操作水平的不断提 高及手术器械 的不断改进，尤其是高清成像系统 的 普及与应用，其适应证不断扩大。甲状腺的再次手 术(开放手术或者腔镜手术术后)已经不 是腔镜手【DOI 1 0 7 5 0 7 1 0 0 7 9 4 2 4 2 0 1 3 0 2 4 5 【作 者单位】+浙江 大学 医学院附属第 二医院甲状腺 外科(浙江杭 州 3 1 0 0 0 9)【作 者简介】王平(1 9 6 4年一)，男，浙江省 临海市人

5、，医学硕 士，主 任 医师，主要 从 事 甲状腺 与 甲状旁 腺 相 关T 作，E ma i l：wp y c g m e d ma i l c o m c n 术 的禁忌证；腔镜下能完成择 区性的淋巴结清扫，因此 T1 期 甲状腺乳 头状癌(p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o ma，P T C)伴颈部淋 巴结转移也不是手术的禁忌 证；I l l 度肿大的 G r a v e s 病也不是手术 的禁忌证。S E T治疗 良性 甲状腺疾病存在 的争议不多，而 对 甲状腺癌 的手术，尤其是清扫是否符合、达到开 放手术 的要 求，争议较多。姜洪

6、池 提出，腔镜 甲 状腺手术 的适应证是早期甲状腺癌，如低度恶性 的 P T C。T o u z o p o u l o s 等 指 出，对于有经验 的外科 医 师，腔镜 甲状腺手术的适应证为：甲状腺癌病理类 型为 P T C，癌灶小于 1 c m，没有包膜外转移，没有 中 央区和侧 区淋 巴结 转移。C h u n g等 应 用 B AB A 入路的腔镜 甲状腺手术治疗 甲状腺癌，其适应证限 于低危组(年龄 0 0 5)。方法：对照组患者在监测血小 板计数(P L T)、凝血酶原时间(P T)和活化部分凝血酶原时间(A P T T)下行静脉溶栓和抗凝治疗，将 3 1 0 U尿激酶加入 5 0

7、 0 mL 0 9 氯化钠注射液中，采用微量泵经患肢足背浅 静脉滴入，1 次 d；腹壁前(左右交替)外侧皮下注射 0 4 mL 低分子肝素钙，2次 d。治疗组患者在对照组的基础上加用 银杏叶注射液，将 2 0 mL银杏叶注射液加入 2 5 0 mL 0 9 氯化钠注射液中静脉滴注，1 次 d。2组患者均治疗 2周。患者在治疗期间卧床休息，患肢抬高 3 0。，避免患肢受压、热 敷和按摩，能下床者治疗 1 0 d后开始穿弹力袜下床活动。患者于 出院前 7 d开始 口服阿司匹林肠溶片(5 O mg 次，2次 d)，直至出院后 6个月。分别在治疗前 1 d、治疗后【DOI】1 0 7 5 0 7 1

8、0 0 7 9 4 2 4 2 0 1 3 0 2 4 6 【作者单位】1 湖北省仙桃市 中医院骨科(湖北仙桃 4 3 3 0 0 0)；2 湖 北省仙桃市 中医院心血管内科(湖北仙桃 4 3 3 0 0 0)【通信作者】凌庆华，E ma i l：d o c t e r 1 2 0 s o h u c o m【作者简介】张文超(1 9 8 0 年一)，男，湖北省仙桃市人，本科，主治医 师，主要从事创伤骨科的I临床诊治工作，E ma i l：z h a n g w e n c h a o 4 3 3 s i n a c o m 1 0 d在患肢和健肢髌骨下缘以下 1 5 c m处测量小腿周径，计

9、算患侧与健侧的肢体周径差；观察患肢的肿胀程度，且在 治疗后 1 0 d复查下肢深静脉彩超。疗效判定标准：显效，久立后下肢胀痛及肿胀均明显减轻，患侧与健侧的肢体周 径差小于2 c m，彩超检查结果提示下肢深静脉有血流信号；有效，下肢胀痛及肿胀均有一定程度减轻，肢体周径差小于 2 c m，彩超检查结果提示下肢深静脉有血流信号；无效，下 肢胀痛明显，肿胀未减轻，肢体周径差大于 2 c m，彩超检查 结果提示下肢深静脉无血流信号。采用 S P S S 1 3 0统计学 软件进行统计学分析，等级资料比较用秩和检验，检验水准 a=0 0 5。结果：治疗组显效 1 2 例，有效 1 8 例，无效 2例；对

10、照组显效 4例，有效 2 0例，无效 6例。治疗组的疗效优于 对照组(Z=2 4 3，P-0 0 1 5)。2组患者在治疗前后其 P L T、AP T T和 P T均处于正常值范围，均未出现过敏、皮肤黏膜出 血、其他部位出血等不 良事件。讨论下肢深静脉血栓形成多发生于外科手术后、长 期卧床或高黏血症患者。目前对下肢深静脉血栓形成，临床 上常用溶栓药物尿激酶联合抗凝药物普通肝素或者低分子 肝素治疗，其起效较快，但易导致 出血等不 良事件。研究表 明，血栓形成的主要原因为血管内皮细胞损伤、血小板聚集、血液黏度增高等。银杏叶注射液是银杏叶提取物制剂，含有 多种药用成分，如银杏黄酮类、萜类、内酯类、生物碱、亚油 酸、酚类、奎宁酸、维生素 C、白果酸、白果酮等。现代药理学 研究表明，其具有改善血管内皮细胞损伤、抗血小板聚集、降 低血液黏度、改善微循环等作用；中医学认为，其具有活血 化瘀作用。笔者在治疗下肢深静脉血栓形成的临床实践中 加用了银杏叶注射液，取得了较满意的疗效，其疗效优于静 脉溶栓联合抗凝治疗。(2 0 1 3 0 1 2 7收稿，2 0 1 3 0 6 2 2修回)(本文编辑 罗云梅 李缨来)