备注本表一式二份职工所在单位、社保机构各一份辅助器具配置更换备案表.docx
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备注：本表一式二份，职工所在单位、社保机构各一份。辅助器具配置（更换）备案表姓名社会保障号工伤时间伤残部位伤残等级配置 类别口首次配置配置项目：口更换配置原配置项目：原配置时间：配置项目目录：1、肩关节离断假肢5、腕关节离断假肢9、膝关节离断假肢13、假牙17、中胸矫形器21、眼镜2、上臂离断假肢6、掌指关节离断假肢10、小腿离断假肢14矫形鞋18、腰胸矫形器22、轮椅3、肘关节离断假肢7、酸关节离断假肢11、半足15、颈托19、腿矫形器23、拐杖4、前臂离断假肢8、大腿离断假肢12、假眼16、颈胸矫形器20、助听器24、其它经办机 构告知 事项1、本表核定辅助器具应在经办机构协议机构配置；2、工伤职工配置辅助器具超出最高限额部分的费用，工伤保险基金不予支付；3、工伤职工配置辅助器具的费用包括安装、维修、训练等费用。经办机 构意见配置项目最高限额（元）最低使用年限经办人：年 月曰审核人：年 月曰分管领导：年 月 日（章）单位名称：（章）经办人：电话:
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