2023年最新康复护理会诊记录示例康复科会诊流程(十九篇).docx

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1、2023年最新康复护理会诊记录示例康复科会诊流程(十九篇) 无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织实力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是我为大家收集的优秀范文，欢迎大家共享阅读。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇一 循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲变更、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。 泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异样、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重

2、、毛发和其次性征变更等病史。 造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格变更、视力 障碍、感觉异样史等病史。 运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市其次人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。 一般状况 ：发育（正常与异样），养分（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转担心），步态，

3、面容与表情（急性或慢性病容、表情苦痛、忧虑、恐惊、宁静）， 神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素镇静），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布状况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。 头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透亮、混浊、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调整反应）。

4、耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、堵塞、副鼻窦区压痛。 口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清楚或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异样搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。 胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异样搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。 肺脏

5、： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 第 2 页 呼伦贝尔市其次人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异样呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（留意对称部位）等。 心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，

6、并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx xx xx xx xx xx xx xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 四周血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。 腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁惊慌度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。 有腹水或腹部包块时应 测量腹围

7、。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。 肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市其次人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。 听诊：肠鸣音（正常、增加、减弱或消逝），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特别状况可以写未查；如有特别状况应仔细检查，并注明相 关状况。 如为女性患。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇二 康复病例怎么写 百度一下 小视频 小程序 以下包含 康复病历怎

8、么写 的结果，仍旧搜寻：康复病例怎么写 康复医学科病历书写要求_百度文库 康复医学科病历书写要求 - 康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科 性评估的病例。 经典康复病历模板 康复科病历书写 康复病例规范化书写 百度文库 更多同站结果 大家还搜 完整康复病例范文 康复治疗病例 康复医学科病历 如何正确写康复诊断 康复治疗师可以写病历吗 康复医学科疑难病例探讨记录 康复脊髓损伤病例 康复科医嘱单 病历书写不正确的是 康复医学科长期医嘱模板 社区康复病例 康复病例分析模板ppt 康复诊断怎么写 可以私自开病历么 康复科 康复护

9、理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇三 一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的全部的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊视察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特别检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求肯定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录

10、，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间依次排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡探讨。 5、化验及其他协助检查报告单。6、体温单。 7、医嘱单。8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写留意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。 病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异样者用红墨水笔或红园

11、珠笔标记。 对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清楚、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。 病程记录之后如有空白，要求用斜线标记，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性、有科学性的综合分析探讨看法。 要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。 对多次住本院病人可写第x次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师刚好完成；术后首次病程记录由参与手术的住

12、院医师马上完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡探讨必需由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特别状况可由第一助手书写，但要求必需有第一手术者批阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师批阅作必要的修改和补充并签名。 死亡记录及死亡探讨必需有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则依据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（依据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单

13、要贴在化验粘贴单上，以备查询。 内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记全部检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异样者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。 （七）、出院前要检查各种影像学及特别检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对全部传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需刚好报传染病卡片。 如单项转氨酶高，确有依据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡探讨：由

14、管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例探讨，重点探讨诊断及死亡缘由，同时要吸取阅历教训。 对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参与共同探讨。探讨的记录要求归入病历内保存。 科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的运用，都要求有病人或病人所托付的人签名同意后迸行。 （十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家探讨拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求内容书写。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇四 中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项

15、工作不行缺少的科学资料。 历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后，又出现了很多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容。 但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的珍贵阅历未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术探讨会于八二年四月在南京召开。 会议拟定并通过了中医内科住院病历书写格式。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。 一、中医病历书写的一般要求 （一）真实、准确：书写病历必需依据病j清照实地加以记录，用辞要精确，尽量采纳中医术语。 （二）完善、整齐：病历中应填写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避开寥寥数语、简.单疏漏的写

16、法。 要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。 （三）理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。 务必使理、法、方、药一线贯穿。 二、中医病历的详细内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇五 康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参与人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分

17、发表看法，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理看法，对安排执行状况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出看法。 来自：美妙人生妙善>脑血管病康复 推一荐：发原创得奖金，“原创嘉奖安排”来了！ 0条评论 请遵守用户 评论公约 其次节 中医病历书写格式 其次节 中医病历书写格式。乳突无压痛。初步诊断：中医诊断：疾疾诊断：1缺血中风 2心痹证候诊断：心气亏虚，痰热动风，瘀阻脑络证西医诊断：1脑栓塞（右侧. 大病历模板-住院病历 住院病历。叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋

18、间，肺下界移动度7厘米。病历摘要。，查体体温，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmhg，皮肤黏膜正常. 医师必备 | 大病历书写模板 医师必备 | 大病历书写模板。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。右侧（cm） 肋间 左侧（cm）肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋. 各专科病历书写要点汇总，技能考前必看！ 产科病历。（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面状况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”变更，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液. 各专科病历的书写要点 （4）有无尿量、

19、尿色异样，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有. 中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例 转科记录是指患者住院期间须要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外. 完整病例模板 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内厘米，范围约厘米。触诊：腹壁惊慌度未见异样，无压痛、反跳痛、液波震颤

20、、. 中医病历书写范文 中医病历书写范文中医病历书写范文辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见. 微信扫码，在手机上查看选中内容 微信扫码，在手机上查看选中内容 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇六 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采纳临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 1.基本要求 同一般病历。 2.主 诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围

21、绕主诉。叙述致残的缘由、经过、演化、治疗过程及当前症状。包括： (1)身体伤病发生的部位及造胜利能障碍的部位、时间。 (2)功能障碍的内容、性质及程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 (4)以往诊治的状况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并留意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了削减残疾和复原功能训练和须要，要对病人残存的实力进行估价，特殊要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 留意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经验、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

22、 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康状况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中担当的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此驾驭患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、四周环境、交通状况、邻里关系及旁边医疗和福利设施等状况。 9.体格检查 (1)应包括临床体格检查中的全部内容。 (2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 (3)日常生活活动实力的测定是康复评价过程中的重要组成部

23、分，应尽可能精确，以作为功能状态评价的依据。 (4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与亲密相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2023年1月） 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇七 一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的全部的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊视察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成：1、

24、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特别检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求肯定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间依次排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡探讨。 5、化验及其他协助检查报告单。6、体温单。 7、医嘱单。8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性

25、的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写留意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。 病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异样者用红墨水笔或红园珠笔标记。 对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清楚、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。 病程记录之后如有空白，要求用斜线标记，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性、有科学性的综合分析探讨看法。 要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院

26、记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。 对多次住本院病人可写第x次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师刚好完成；术后首次病程记录由参与手术的住院医师马上完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡探讨必需由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特别状况可由第一助手书写，但要求必需有第一手术者批阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师批阅作必要的修改和补充并签名。 死亡记录及死亡探讨必需有住院医师、主治医

27、师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则依据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（依据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。 内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记全部检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异样者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。 （七）、出院前要检查各种影像学及特别检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对全部传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或

28、戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需刚好报传染病卡片。 如单项转氨酶高，确有依据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡探讨：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例探讨，重点探讨诊断及死亡缘由，同时要吸取阅历教训。 对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参与共同探讨。探讨的记录要求归入病历内保存。 科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的运用，都要求有病人或病人所托付的人签名同意后迸行。 （十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学

29、科专家探讨拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求内容书写。 如联系人没有电话，在电话处填写，一，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。 应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写详细的工作类别，如：公务员、职员、医师、老师、记者、煤矿工人、农夫等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不行把农夫及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。 （四）、身份证号：除无身份证号或因其他特别状况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇八 中医

30、（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 诞生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：. 常住地址：。 入院时间：2023年4月13日10时 病史采集时间：2023年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：基本牢靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下起先出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃

31、内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 t 37 p 92次/分 r 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿态自然，步态正常

32、。 声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异样声音。 气味：无特别气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异样征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外

33、耳道通畅，无异样分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔异样分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异样肿块。 态：无反抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异样搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异样。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺

34、：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异样。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异样搏动，duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷

35、，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无惊慌、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、难受、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、

36、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形态正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无惊慌及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 试验室检查：血分析：wbc , gran% 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

37、缘患儿年幼，肺气。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇九 卫生院中医门诊病历 2023年3月20日 姓名：李阳 性别：女 年龄：18 职业：无 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨，渐咳嗽，恶寒，头痛，口淡不欲食，大便不爽，小便调。 既往史：无 过敏史：头孢类过敏。 其他： 舌象：舌淡红，苔腻白。 脉象：脉浮紧。 诊断： 中医诊断：咳嗽（风寒夹湿） 西医诊断：上呼吸道感染 处理： (1)中医论治：疏风散寒，化痰止咳。 (2)方：杏苏散加减 (3)药：苏叶10g 杏仁10g 防风10g 桔梗10g 藿香10g 厚朴10g 甘草10g (4)留意事项：3碗水大火煎15分钟，分3次温服。 康复

38、护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇十 给你范文，你看看中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 诞生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.常住地址：。 入院时间：2023年4月13日10时 病史采集时间：2023年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：基本牢靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下起先出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院

39、时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 t 37 p 92次/分 r 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，养

40、分一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿态自然，步态正常。 声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异样声音。 气味：无特别气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异样征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔

41、等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异样分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔异样分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异样肿块。 态：无反抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异样搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静

42、脉无怒张及回流异样。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异样。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异样搏动，duroziez氏征（-）。 腹部：

43、 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无惊慌、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、难

44、受、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形态正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无惊慌及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 试验室检查：血分析：wbc , gran% 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所。 康复护理睬诊记录示例 康复科会诊流程篇十一 敬重的各位领导、各位评委、各位同事： 下午好! 我傲慢，我是一名康复护士。护士在众多的职业当中，是一个不易被人理解、甚至被认为是无足轻重的角色，但是我酷爱我的工作，因为我明白：宏大出自平凡，我爱我的职业，因为我是一名康复护士，所以我傲