流行病学史筛查和症状监测表.docx

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1、流行病学史筛查和症状监测表填表人姓名:筛查内容有/是无/否备注1.赛前10天内有港澳台地区和国外旅居史。2.赛前7天内有高、中、低风险地区及陆路边 境口岸所在县（市、区、旗）旅居史的。3.赛前14天被判定为新冠肺炎病毒感染者（确 诊病例或无症状感染者）的密切接触者和次密 切接触者。4.已治愈出院的确诊或已解除集中隔离医学 观察的无症状感染者淌在居家健康监测期间 的。5.共同居住者为入境人员、物品、环境直接接 触的人员（如跨境交通工具司乘、保洁、维修 等人员，口岸进口物品搬运人员，海关、移民 管理部门直接接触入境人员和物品的一线人 员等），集中隔离场所工作人员、定点医疗机 构和普通医疗机构发热门

2、门诊医务人员等，未 排除感染风险的。6.有发热（体温N37.3C）、干咳、乏力、咽痛、嗅 味觉减退、腹泻等症状，且未排除感染风险的。7.在活动前未完成新冠病毒疫苗全程接种（含 1针、2全或3针疫苗）。8 .健康码是否为红码或黄码。性别:单位:注:1.本表格请参加人员本人于报到当日填写，交所在代表队疫情防控联络人汇总报疫情竞委会。技术代表、总裁判长、副总裁判长、仲裁、 裁判员自行填写报到时交报到处。2 .请在表格空白处打“它,如有相关情况说明请在备注中详细注明。3 .按照填报当天全国疫情中高风险地区目录调整情况填报。填写人:填报时间：2022年 月 日高中低风险区一览表成都市：锦江区沙河街道锦东

3、庭园14栋和1 5栋（岷江路1668号）；锦江区牛市口街道南府锦1栋（莲桂西路170号）；锦江区锦官驿街道南糠市街48号大院2栋，包括楼栋底层商户；锦江区牛市口街道宏济新路488号晶蓝半岛A区1、2栋，包括楼栋底层商户；锦江区督院街道锦兴路前卫街1 2号昆仑华庭；天府新区华阳街道麓湖生态城澜语溪岸1栋（嘉州路109号）；武侯区浆洗街街道百花公寓1 -2栋；武侯区望江路街道中海格林威治城2栋、熙美本色医疗美容（望江路1号）；武侯区浆洗街街道一环路南四段28号小区1栋；武侯区望江路街道江天路1号院1 -2栋；武侯区玉林街道玉林北街70号1 -2栋；武侯区望江路街道锦宏骏苑北区4-5栋（龙江路19号

4、）；成华区金科天簌城2栋（成都市成华区龙港路36号），包括楼栋底层商户；成华区海棠名居5栋、6栋、7栋、8栋（成都市杉板桥路52号），包括楼栋底层商 户；青羊区光华街道怡警花园5栋（二环路西一段89号）；青羊区草堂街道十二桥路16号附2号10、11栋；青羊区府南街道双清巷1 8号清水绿苑3栋；高新区石羊街道南苑B区6栋（高新区锦城大道825号）；新都区敬城路501号至采泊尚17栋、18栋；新都区育英路与绕城大道南一段交汇处东侧观澜鹭岛一期7栋（含底层商 铺）；金牛区营门口街道首开龙湖紫宸小区（一期）3栋（花照壁西顺街198号）；龙泉驿区桃花源别型27区1 1栋和1 2栋（龙泉驿区东洪路41 6

5、号21 7栋和东洪 路41 6号21 8栋）；龙泉驿区炜岸城40、41栋（含楼栋底层商户）（龙泉驿区大面街道驿都西路 3666 号）；龙泉驿区驿都城二期7栋（龙泉驿区大连北路199号）。眉山市：26个中风险区成都市：锦江区沙河街道锦东庭园1-1 3栋（岷江路1668号），包括楼栋底层商户；锦江区牛市口街道南府锦2栋（莲桂西路170号）；锦江区锦官驿街道南糠市街48号大院1、4栋，包括楼栋底层商户；锦江区书院街街道莱茵春天小区（锦江区武城大街2号），包括楼栋底层商 户；锦江区牛市口街道宏济新路488号晶蓝半岛A区3栋，包括楼栋底层商户；武侯区人民南路四段1 5号；武侯区望江路街道中海格林威治城3

6、-7栋（望江路1号）；武侯区浆洗街街道一环路南四段28号小区26栋；武侯区望江路街道锦宏骏苑北区1-3栋（龙江路19号）；天府新区华阳街道麓湖生态城澜语溪岸23栋、59栋（嘉州路109号）；成华区金科天籁城1栋、4栋、6栋、7栋、8栋、9栋、10栋、11栋（成都市成华区龙港路36号），包括楼栋底层商户；成华区双桥子街道双林南支路1号1栋；成华区海棠名居1栋、2栋、3栋、4栋、9栋、10栋、11栋、12栋、13栋及对外停车场（成都市杉板桥路52号），包括楼栋底层商户；成华区府青街道华油巷9号；高新区石羊街道南苑B区1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、 14、15、16、17、

7、18、19栋（高新区锦城大道825号）;新都区敬城路501号至采泊尚小区除17、18栋外其余楼栋，包括楼栋底层商 户；新都 区育英路与绕城大道南一段交汇处东侧观澜鸳岛一期除7栋外的其他楼栋 （含底层商铺）；金牛区营门口街道首开龙湖紫宸小区（一期）1、2栋（花照壁西顺街198 号），包括楼栋底层商户；崇州市街子镇天祥小区；温江区涌泉街道蓝光香瑞湖9栋一49栋（成都市温江区朋乌程路1099号）;龙泉驿区桃花源别墅27区10栋和28区8、9、10和11栋（东洪路416号216 栋、东洪路41 6号226栋、东洪路41 6号227栋、东洪路41 6号228栋、东洪路 416 号 229栋）；龙泉驿区驿

8、都城一期和二期，7栋除外（龙泉驿区大连北路199号）；青羊区草堂街道十二桥路14号附1号、16号附2号4-9栋；青羊区府南街道双清巷18号清水绿苑1、2栋；青羊区光华街道怡馨花园1-4、6-9栋（二环路西一段89号）。眉山市：成都市：锦江区除高、中风险区区域以外的其他区域； 武侯区除高、中风险区区域以外的其他区域； 天府新区除高、中风险区区域以外的其他区域; 成华区除高、中风险区区域以外的其他区域； 青羊区除高、中风险区区域以外的其他区域； 龙泉驿区除高、中风险区区域以外的其他区域; 高新区除高、中风险区区域以外的其他区域； 新都区除高、中风险区区域以外的其他区域； 金牛区除高、中风险区区域以外的其他区域； 崇州市除中风险区区域以外的其他区域； 温江区除中风险区区域以外的其他区域。眉山市：洪雅县除高、中风险区区域以外的其他区域。