受理动物诊疗许可证申请书.docx

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受理编号：动物诊疗许可证申请书申请企业名称：（公章）申请日期：年 月 日受理部门：填报说明1、申请书应为原件，用中性笔填写或打印，内容应准 确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关 栏目填写的人员情况，附人员学历证明及专业技术职称证书 的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。动物诊疗机构情况机构名称地址法人代表身份证号场所使用面积（疔）联系电话执业兽医姓名职业兽医资格证号姓名职业兽医咨格讦号姓名职业兽医资格证 号诊疗活动 范围动物疾病预防、诊疗、和绝育手术（）申请人 （签章）年月日申请材料 审核情况（一）动物诊疗场所使用权证明（）（二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区平面图（）（三）设施设备清单（）（四）法定代表人（负责人）身份证明（）（五）执业兽医师资格证书原件及复印件（六）执业兽医和服务人员健康证明材料（发证机关 意见年月 日（公章）