古美路街道独居老人排摸统计表.docx

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古美路街道独居老人排摸统计表序号姓名出生 年月年龄身份证号码户籍地住址所属居 村委电话监护 人紧急联 系电话身体 健康 情况有无吸烟、经 常酗酒、屋内 烧香等不良安 全习惯自理 能力风险等级1张三*省*市/县病期床 因长卧无基本 丧失高2李四基本 健席卧床吸烟正常中3王五基本 健席无正常低L低风险类：原则上为身体基本健康，行动能力正常，无不良安全习惯的60岁以上独居老人。2 .中风险类：原则上为患有较重身体疾病但生活基本自理，有卧床吸烟、经常酗酒、屋内烧香等不良安全习惯，居住环境堆物较多、空间狭小 的60岁以上独居老人。3 .高风险类：原则上为因病长期卧床或失能失智，生活自理能力基本丧失的60岁以上独居老人。4 .此表格请报服务办。