新技术、新项目知情同意书.docx

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1、新技术、新项目知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项我院开展的 新技术/新项目。在您决定是否参加之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该 技术/项目以及为何要进行该项目，以及该项目的程序和期限，参加后可能给您带来 的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您 的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加本项目。如有任何疑问请您向负责该项目 /技术的医生提出。一、医疗新技术/新项目情况介绍本项目/技术将在南京市高淳人民医院 科进行，已经得到南京市高淳人民医院医学伦理委员会批准，伦理委员会办公室电话。(1)医疗新技术/新项目简介(描述技术优势、安全性、过程与方

2、法)(2)入选与排除(不宜参加)标准(3)可能受益经评估您的病情为该项新技术/项目适应症，可能获得新技术/项目疗效或弥补 现有疗效的不足。(4)可能的风险和不适所有治疗方法都有可能有风险。(详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险， 包括临床治疗风险和试验风险。)如果在本项目中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是 否与医疗新技术临床应用有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医 疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本项目可能带来的伤害，如发生与该项目临床应用 相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。您在本项目临床应用期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能

3、给 您造成麻烦或带来不方便。(若研究没有涉及随访，此段删除)(5)费用(说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担 费用)(6)隐私问题您的医疗记录(病历、理化检查报告等)将完整的保存在医院，医生、专业学术 委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项 目结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努 力保护您个人医疗资料的隐私。您可以选择不参加本项目，或者在任何时候通知医生后退出且不会遭到歧视或报 复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果您需要其它治疗，或者您没 有遵守诊疗计划，或者发生了与项目相关的损伤或

4、者有任何其它原因，可以不得到您 的同意而被要求退出本项目。您参加本项目是自愿的。您可随时了解与本项目有关的信息资料，如果您有与项 目有关的问题，或您发生了与项目相关的损伤，或有关于本项目参加者权益方面的问 题您可以通过（电话号码）与（医生或有关人员姓名）联系。二、患者同意声明我已经阅读了本知情同意书，而且有机会就此项新技术临床应用与医生讨论并提 出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本项目可能产生的风险和受益。我知晓参加本项目是自愿的。我确认 已有充足时间对此进行考虑，而且知晓以下信息：我可以随时向医生咨询更多的信息。我可以随时退出本项目，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与受益不

5、会受到影 响。我同样知晓，如果中途退出本项目，特别是由于治疗的原因使我退出时，我若 将病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对我本人和整个治疗十 分有利。如果因病情变化我需要采取任何其它的药物治疗，我会事先征求医生的意见， 或在事后如实告诉医生。我同意卫生管理监督部门、伦理委员会或专业学术委员会查阅我的项目资料。我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。最后，我决定同意参加该新技术/新项目临床应用项目，并遵从医嘱。患者签名签字日期 年 月 日联系电话：,手机：患者法定代理人签名签字日期 年 月 日联系电话：,手机：三、医生声明我确认已向患者解释了本项目的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险, 并给其一份签署过的知情同意书副本。医生签名签字日期 年 月 日 工作电话：,手机