水产苗种产地检疫申请表示范文本.docx
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水产苗种产地检疫申请表（示范文本）申请日期：2020年XX月XX日编号：XX申请单位名称张XX养殖场法定代表人张XX联系人李XX电话/传真 820319XX具体地址北京市西城区裕民中路XX号水产苗种生产许可证编号西XXX号监管情况有口无口销售或运输水产苗种信息：XX名称XX规格XX数量XX亲本来源XX用途XX销售日2020年XX月XX日到达地XX市XX地址运输方XX公司运输路线XX材料提交情况1 .水产苗种生产许可证有也无口2 .水生动物预防控制机构出具的疫病监测报告有也无口3 .合法捕捞证明材料（捕获水产苗种的提供）有也无口4 .捕捞记录（捕获水产苗种的提供）有也无口申请人 申请承诺本人提出申请，并保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承 担由此造成的一切法律后果。申请人：张XX（签名盖章）年 月 日区水产苗种检 疫审批意见（盖章）年 月日
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