碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人调查日期年月日.docx

《碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人调查日期年月日.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人调查日期年月日.docx（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、表1 碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人：调查日期：年月日省（区、市）地（市、州）监测县信息1、县（市、区、旗）名称：;县代码：2、国家级贫困县：是、否3、县的地理类型（填数字）1=平原，2二山区，3二丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：公里5、县人口总数：万；本县非农业人口数：万本县农业人口数：万6、本县上一年度总GDP： 万7、本县上一年度人均可支配收入：万监测乡信息1、乡（镇、街道）名称：；乡代码：2、采样小学名称3、乡的地理类型（填数字）二平原，2二山区，3二丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：公里5、乡人口总数：万；6、本乡上一年度总GDP： 万7、本乡上一年度人均可

2、支配收入：万表2碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表调查人:调查人:调查日期：年月日省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道） 村（居委会）学校一、基本信息1、姓名：学生编号：2、性别：3、年龄：4、身份证号码：5、家庭住址：二、查体6、甲状腺检查： 左宽：右宽：左长：左厚：右长：右厚：三、实验室检查7、尿样编号：尿碘：尿样检测单位：检测人：8、盐样编号：盐碘：盐样检测单位：检测人:表3 碘缺乏病监测孕妇个案表省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）一、基本信息盐样编号：尿样编号：1、孕妇姓名：孕妇编号：2、甲状腺病史：有，无；确诊的甲状腺疾病名称：3、孕期：

3、4、年龄:5、身份证号：6、家庭住址：7、一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量：调查人：调查日期：年月日二、实验室检测8、尿碘：检测人：检测日期：9、盐碘：检测人：检测日期:表4 新生儿甲低筛查TSH结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）母亲姓 名身份证号年龄生产 方式婴儿 出生 天数新生 儿性 别样* 采鹏TSH注：采样部位（填数字）：1二足跟血，2二脐带血 生产方式（填数字）：1=自然产，2=剖腹产 收集人：，联系电话：调查单位（盖章）：，调查时间：年月日表5甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居 委会）名母亲 姓名年龄身份证号码生产方式新生儿性别出 生 天 数FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：调查时间：年月日表6 孕妇甲功和抗体检测结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）调查人：，联系电话：，调查单位村（居 委 会）名孕妇姓名年龄孕期 （周）住 址是否有甲 状腺疾病身份证号 码FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab无有诊名 有1断称