入河排污口设置申请书试用.docx

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1、入河排污口设置申请书（试用）申请单位（签章）：XXXX有限公司申请日期：xxxx年XX月XX日四川省生态环境厅监制填报要求1、申请设置入河排污口的所有单位应填报本申请书。2、用钢笔或签字笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰， 填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设 置两个以上（含两个）入河排污口的，应分别填写每个排污口的有关 信息。4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设 置的审批单位。申请单位1（见填写说明）法人代表2（见填写说明）详细地址3（见填写说明）邮政编码123456单位性质4（见填写说明）主管机关（有则填）联

2、系人李四联系电话是否涉密 （涉密种类）是（如工业废水排放量等）/否是否同意公开是/否取用水量（万1/年）5（见填写说明）服务面积（kn）（见填写说明）服务人口（见填写说明）排污口设置类型6新建V排污口分类6工业改建生活扩大混合排放方式6连续V入河方式6明渠（J）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（）间歇入河排污口位置所在行政区7：（见填写说明）排入水体名称（见填写说明）排入的水功能区名称3 （见填写说明）经度（准确到）：xx XX XX 纬度经度（准确到 ）：XX XX XX设计排污能力（t/d） 10（见填写说明）排污口大小（尺寸）工业废水排放量（t/d）”（见填写说明）年排放污

3、水总量（万 1）”（见填写说明）生活污水排放量（t/d）（见填写说明）混合污水排放量（t/d）（见填写说明）其它污水排放量（t/d） 11（见填写说明）污水是否经过处理（是或否）污水处理方式12（见填写说明）主要污染物排放浓度及排放总量项目名称13排放浓度（mg/L） 14总量（1）日排放总量15年排放总量16COD（见填写说明）（见填写说明）（见填写说明）氨氮bod5总磷其他特征污染物（请说 明种类）温升（排放温排水的）有毒有机污染物、重金 属或持久性有毒化学 污染物排污河道、入河排污口平面位置示意图17：（AUTO-CAD软件制作后附上）申请理由，8：（简述项目依据、主要产品和产量、符合法

4、律法规等情况）入河排污口所在地县级生态环境主管部门意见单位签章：主管负责人（签章）：年 月 日入河排污口所在地市级生态环境主管部门意见单位签章:主管负责人（签章）：其他相关单位意见单位签章:主管负责人（签章）：填写说明1、申请单位：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称 应与单位公章所使用的名称一致。2、法人代表：按法人单位代码证书中的法定代表人填写。没有法定代 表人的，填单位实际负责人。3、详细地址：写。4、单位性质：填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、 国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。5、取用水量：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过

5、自来水 公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。对于生活污水入河排污口， 壤“服务面积”、“服务人口”。6、“入河排污口设置类型”、“入河排污口分类”、“排放方式”、“入 河方式”：在后面提示栏中划。7、所在行政区：应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。8、排入水体名称：填直接排入的河流、湖泊、水库名称。9、排入的水功能区名称：填国务院、水利部或有关省（自治区、直辖市） 人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询 有关生态环境主管部门和流域管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。10、设计排污能力：填入河排污口设计的排污水量。11、工业废水排放量、生活

6、污水排放量、其他污水排放量、年排放废污水总 量：填实际的排污水量，排污单位若为火电厂，则在“其他废污水排放量”栏中 填写申请的温水排放量。12、污水处理方式：对于工业废水入河排污口，填工业废水处理工艺、厂区 生活污水处理方式；对于生活污水入河排污口，填一级处理、二级处理或三级处 理。13、项目名称：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物, 必须如实填写；对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的 污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对于排放有毒有机污染 物、重金属或持久性有毒化学污染物的必须如实填写。14、排放浓度：填入排污口正常排放情况下的污染物浓度。15、日排放总量：填正常排放情况下入河排污口每日污染物排放的总量。16、年排放总量：填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。17、排污河道、排污口平面位置示意图要求用AUTOCAD软件制作后附 o18、申请理由：应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规等情况。