医疗机构制剂调剂使用申请表.docx
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医疗机构制剂调剂使用申请表受理号:受理日期:制剂名称XXXX颗粒剂型颗粒剂规格每1g含生药XXg，每袋装 XXg有效期个月质量标准北京市医疗机构制剂规程2014年版中国医院制剂规范1995年版注册标准产品批号-批准文号京药制字z（H）XXXXXXXX申请理由根据本单位实际用药需求，及拟申请调剂制剂的功能主治或适应症 填写。使用范围用于XXXXXX（功能主治或适应症）调剂数量XX （盒，瓶）使用期限至 XXXX年XX月XX日调出方调入方医疗机构单位名称XXXX医院XXXX医院医疗机构地址北京市XX区XX号北京市XX区XX号制剂配制单位名称XXXX医院制剂配制地址北京市XX区XX号医疗机构制剂许 可证（或药品生 产质量管理规范认证证书）编号XXXX联系人XXXXXX联系电话XXXXXXXX法人代表（签字及公章）日期：年 月日（签字及公章）日期：年 月日
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