序号编码杭州师范大学第二十一届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛黑科技专项赛作品申报书.docx

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1、序号：编码:杭州师范大学第二十一届“挑战杯”大学生课夕卜学林技作品竞赛黑科技专项赛作品申报书作品名称：学院全称：申报者姓名（集体名称）：作品方向（限选1个方向）： 机械与控制信息技术 数 理生命科学 能源化工作品形式（可多选）： 视频形式图文形式A申报者情况申报者情况姓名学号出生年月学校全称专业现学历 （在读情况）年级学制年篇邮箱手机合作者情况姓名学号年级学历 （在读情况）所在单位项目指导教师姓名联系电话职称所在单位主要研究方向作品全称作品简介作品设计、发明的 目的、基本思路、 创新点、技术关键作品的科学性、 先进性、前沿性（说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步）B

2、申报作品情况作品应用价值和现实意义作品可展示 形式实物、产品 模型、沙盘图纸现场演示图片录像样品作品可展示方案学院确认盖章我单位经自查，承诺该作品符合申报要求，接受竞赛组委会检查。（学院团委代章）年 月 日C成果统计申请专利序号专利名称专利类别专利团队成员参与情况1XXXXXXXXXX发明专利试用新型专利外观设计专利授权（授权时间：XX年XX月）受理（受理时间：XX年XX月）团队成员为作者（作者中排序最前学生姓名：XXXXXX,排序第X名）团队成员非作者2软著序号软著名称软著状态团队成员参与情况1XXXXXXXXXX发表（发表时间：XX年XX月） 口受理（受理时间：XX年XX月）团队成员为作者

3、（作者中排序最前学生姓名：XXXXXX,排序第X名）团队成员非作者2发表论文序号论文名称论文级别描述论文状态团队成员参与情况1XXXXXXXXXX如SCI （影响因子xx, xx区）、 JCR （xx区）、EI （期刊/会议）、 CSCL南大核心、北大核心等期刊名称：XXXXXXXXXX发表（发表时间：XX年XX月）录用（录用时间：XX年XX月）投稿（投稿时间：XX年XX月）团队成员为作者（作者中排序最前学生姓名：XXXXXX,排序第X名）团队成员非作者2专著序号专著名称专著情况描述出态团队成员参与情况1XXXXXXXXXX字数：XXXXXX出版社名称：XXXXXXXXXX 出版时间：XX年X

4、X月团队成员为作者（作者中排序最前学生姓名：XXXXXX,排序第X名）团队成员非作者2报道序号神内容名称报道情况报道状态报道中是否有团队名称或 团队成员名字出现1XXXXXXXXXX如报道电子链接等媒体名称：XXXXXXXXXX 报道时间：XX年XX月口是（学生或团队名称：XXXXXXXXXX）否2科技查新报告序号查新单位查新点（查新关键词）查新情况查新结论简述1委托单位：XXXXXXXXXX查新（报告出具）单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX口国内查新（查新时间：XX年XX月） 口国内外查新（查新时间：XX年XX月）XXXXXXXXXX2检测报告序号检测单位检测内容简述检测情况检测

5、结论简述1委托单位：XXXXXXXXXX检测（报告出具）单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX检测时间：XX年XX月XXXXXXXXXX2批示批复或相关部门采纳证明序号批示批复人（单位）或采纳部门提交材料名称及简述批示批复时间或相关部门采纳时间提交材料中是否有团队名称或 团队成员名字出现1批示批复人姓名：XXXXXX 批示批复人职务：XXXXXXXXXX 批示批复单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX年XX月是（学生或团队名称：XXXXXXXXXX）否2试用证明或合作证明序号试用或证明名称或内容简述试用或时间证明中是否有团队名称或 团队成员名字出现1XXXXXXXXXXXX

6、XXXXXXXXXX年XX月口是（学生或团队名称：XXXXXXXXXX）否2专家推荐序号专家姓名推荐意见简述专家情况推荐时间1XXXXXXXXXXXXXXXX专家工作单位：XXXXXXXXXX 专家职务或职称：XXXXXXXXXXXX年XX月2成果序号成果名称成果简述成果时间成果中是否有团队名称或 团队成员名字出现1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX年XX月口是（学生或团队名称：XXXXXXXXXX）否2学院确认盖章我单位经自查，承诺以上成果信息真实，接受竞赛组委会检查。（学院团委代章）年 月 日第二十一届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛科技专项赛学生作品诚信承诺书本人自愿参加第二十一届“挑战杯”大学生课外学术科技作 品竞赛“黑科技”专项赛，对申报的作品郑重承诺如下：一、本人对申报作品拥有完全知识产权，不存在抄袭、剽 窃他人成果的行为。二、若有违反上述要求的行为，本人愿意承担相应法律责 任。承诺人签字：（团队所有成员）年 月日