：胆囊癌临床治疗的现状与展望.docx

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1、最新：胆囊癌临床治疗的现状与展望摘要胆囊癌预后差，缺乏有效的综合治疗手段，外科治疗是该病最主要的治疗 方法。术前精准评估和充分准备，以及术中安全、有效、规范切除肿瘤是 治疗成功的关键。重视意外胆囊癌的防范和合理治疗。新辅助或转化治疗 能充分发挥化疗、靶向、免疫药物对肿瘤细胞的杀伤作用，达到术前降期 或转化目的，提高胆囊癌根治性切除率，改善患者预后。胆囊癌是来源于胆囊底部、体部、颈部和胆囊管上皮细胞的恶性肿瘤，位 居消化系统恶性肿瘤第6位，我国每年新发病例约为5.28万例。胆囊癌 预后差，五年生存率10%，中位生存时间1年。胆囊癌对放化疗不敏感, 有效的综合治疗方法仍在探索中，根治性切除是目前胆

2、囊癌患者获得长期 生存的最有效手段。然而胆囊癌发病隐匿，就诊时患者常已处于晚期。笔 者认为：通过规范化治疗提高根治性切除率，延长患者生存时间，是现阶 段胆道外科医师的重要任务。一、胆囊癌的精准可切除性评估手术切除是目前唯一能治愈胆囊癌的方法，但中晚期胆囊癌容易形成腹腔 种植性转移和血行转移；也极易侵犯肝门血管；需联合半肝切除时还受剩 余肝脏体积限制。上述3个因素均可能导致肿瘤不可切除性。术前需对其 进行全面准确评价，是衡量胆囊癌手术能否达到R0切除、能否通过手术 获益的重要环节。因为胆囊癌手术尤其是联合脏器切除术的创伤大，如手 术不能达到R0切除，手术创伤及并发症风险大于患者获益。另外，随着

3、新辅助化疗的开展，化疗可使原本无法手术切除的患者肿瘤降期后，再行 R0切除的案例也逐渐增多。因此，术前可切除性评估和术中再评估在胆 囊癌精准外科治疗理念中的地位愈发重要。术前可切除评估主要依靠影像学评估增强CT与MRI2种检查各有特点, 不能互相代替。CT检查图像空间分辨率高，可清晰显示胆囊或肝脏内肿 块、扩张胆管、局部肿大淋巴结、肝外转移灶以及肿瘤与相邻血管和胆管 的关系，是胆囊癌最重要、最灵敏的术前检查方法。MRI检查对软组织的 分辨率高，可用于评估肿瘤的部位和范围、周围血管受累以及肝转移病灶 情况。MRCP检查还能无创显示肝内外胆管树的全貌、肿瘤侵犯胆管部位 和范围，对CT检查起补充作用

4、。PET/CT检查对局部病变评估和可切除性 判断的价值并不高于增强CT检查，其价值在于发现肿瘤淋巴结转移、腹 膜转移及远处转移。笔者认为：通过术前详细的影像学检查，可初步评价 肿瘤对肝脏、邻近脏器和血管侵犯及程度、胆管受肿瘤侵犯极限切除点、 剩余肝脏体积与功能、是否存在淋巴结与远处转移以及正常解剖变异，从 而制订精准手术规划。基于CT检查影像学三维重建可以将CT二维影像转化为三维影像，具有 立体与直观特点，可多角度、全方位显示肝内外血管和胆管的立体解剖结 构及胆囊癌累及范围、浸润深度和与周围脉管的关系，准确了解肝内外管 道走行及变异情况，精确评估患者的肝功能等，有利于作出术前精准评估, 提高手

5、术安全性。近年来，术前根据增强CT、MRI和MRCP等影像学检 查资料，结合三维重建，显示肿瘤、胆管、血管及肝实质的受侵范围，使 胆囊癌精准手术规划有明确依据，可有效提高根治性手术切除率，延长术 后患者生存时间。术前通过影像学检查对肿瘤可切除评估的准确度与灵敏度都不能达到百 分之百，高估与低估2种情况同时存在。因此，需要术中再次评估，决定 最终手术方案。术前高估原因可能是肿瘤周围组织炎症水肿，血管炎性侵 犯,造成血管受侵犯假象。术前低估主要体现在2个方面：（1 ） CT与M RI 检查对于腹膜与肝脏粟粒样转移常无法作出正确判断，故对T3、T4期胆 囊癌或怀疑腹腔内种植性转移，术中需先行腹腔镜探

6、查以排除。（2）低估 肿瘤沿胆管黏膜侵犯的范围、肝门板组织以及周围血管壁侵犯程度。因此, 对于侵犯肝门的胆囊癌，术中常需敞开肝门后，再评估病灶侵犯肝脏范围, 病灶与P点、U点的关系以及病灶侵犯肝门血管程度，从而决定最终手术 方案。二、胆囊癌的规范化切除（-）肝切除范围肝切除范围应根据胆囊癌T分期决定。T1 a期和T1 b期胆囊癌术前影像学 分期困难，其分期主要依靠术中快速冷冻切片和术后组织病理学检查;T2、T3、T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床 分期。原位癌和T1a期胆囊癌因病变仅侵犯黏膜，普通胆囊切除术是最佳选择, 五年生存率可达95%100% ,联合肝切除术患

7、者不受益。T1b期胆囊癌 是否需联合肝切除术，目前尚有争议。已有的研究结果显示：T1b期胆囊 癌侵犯肝组织最大距离为16mm , T1b期胆囊癌若仅行单纯胆囊切除术 后五年生存率为61.3% ,行根治性切除术后五年生存率可提高至87.5% , 故有必要行根治性手术。Shindoh等发现T1b期胆囊癌不同生长部位， 根治术后五年生存率比较，差异无统计学意义。因此，笔者推荐T1 b期胆 囊癌行距胆囊床2 cm肝楔形切除术。对于T2期胆囊癌，由于与肝脏相邻的胆囊壁缺乏浆膜层，其肌周结缔组 织和肝脏肌周结缔组织相连。该解剖学结构使肝脏侧的胆囊癌更易侵犯肝 脏及转移，复发率高。故胆囊癌诊断和治疗指南（2

8、019版）推荐T2a 期胆囊癌行联合距胆囊床2 cm肝楔形切除术,T2b期胆囊癌行联合肝IV b段和V段切除，与胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）T2期胆囊癌均 行联合肝IVb段和V段切除术不同。淋巴和胆囊静脉是胆囊癌肝转移的2 种主要途径,其中胆囊静脉途径占主导地位。运用CT血管造影技术检查 发现胆囊静脉主要回流至肝IVb+V段。经胆囊动脉注入口即朵菁绿，肝中叶 染色的范围距胆囊床25 cm且个方向染色范围4 cmo目前无大样 本数据证明T2a期胆囊癌无肝脏微转移，且独立研究较少。因此，尽管指 南推荐T2a期胆囊癌行肝楔形切除术即可，但在有经验的医学中心，行规 则肝IVb和V段切除术是较好选

9、择。T2期肿瘤行肝IVb+V段切除术比肝 楔形切除术有更好的预后。T3期胆囊癌肝切除范围的选择包括:（1 ）胆囊床受累W2 cm ,若无肝十 二指肠韧带淋巴结转移,行肝IVb+ V段切除术即可达到R0切除。（2 ）胆 囊床受累2 cm、肿瘤位于胆囊颈或管部、侵犯肝门或合并肝十二指肠韧 带淋巴结转移,提示癌细胞沿淋巴管道Glisson系统转移至整个右半肝, 需行右半肝或右半肝联合肝IVb段，甚至肝右三叶切除术。笔者认为：只 有在R0切除的前提下，上述肝切除方式才有临床价值，才能延长患者生 存时间。T4期胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉，或侵犯2个肝外脏器或组织。对 于合并远处转移的T4期胆囊癌（M1

10、期）已无根治性手术机会，应首选 姑息性治疗，以解除胆道梗阻和缓解患者症状，为后续综合治疗创造机会。 但对于无远处转移的T4期胆囊癌（M0期）是否应行联合脏器切除及血 管重建的扩大根治术，尚未达成共识。欧美国家学者认为：胆囊癌扩大根 治术难度大，并发症发生率及围手术期死亡率高，不应推崇。但日本学者 及我国学者认为：随着外科技术的进步，可将手术风险降至最低，扩大根 治术能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯的程度及邻近脏器受累情 况而定，肝切除范围为右半肝或肝右三叶。Shimizu等总结79例IV期胆 囊癌患者的临床资料，结果显示：扩大根治性切除率为65.8%，总并发症 发生率为48.1 % ,住院死亡率为11.4%,手术切除组患者五年生存率提高 至13.7% ,明显优于未手术组的0 ( P4枚淋巴结 转移的胆囊癌患者，HPD能有效改善患者预后。因此，笔者认为：中晚期胆囊癌患者行积极外科治疗可能获得长期无瘤生 存。以下情况可考虑行HPD :晚期胆囊肿瘤，但位置局限，能与周围组织 分离；肿瘤侵犯肝脏、胆总管下段、胰腺、十二指肠；胰头后淋巴结转移 等。