工程设计建设工程安全监督档案.docx

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1、监督备案号:建设工程安全监督档案工程称号：建设单位:监理单位:施工单位:开竣工日期:存档日期:施工现场立体fl遣薪国迷 02-5呈称号注：1.表示图应明白表示现场全体范围、新建项目范围、次要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2 .表示图应明白标注上述区域及方位、大型起重机械、次要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3 .表示图应尽量接受CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清楚，便于查看和调取。工称号施工单位核查项目核查内容核查状况组织机构工程项目指导组织机构；安全消费组织机构和安全消费标准化组织机构； 文明施工组织机构和职业健康组织机构；治安防火组织机构；应急救援

2、组织机构。管度安全消费责任制度（含各级人员安全消费责任制）及考核制度； 安全消费管理制度；安全消费资金（保障）管理制度；分包工程（单位）安全管理制度；普通施工人员及特种作业人员管理制度；育培训制度；安全技术夯由制度施工班组安全活动制度施，现场安全防护设备管理制度；个人安全防护设备器材（用品）管理制度；施工现场消防管理制度；施工机械设备（含大型起重设备及小型机具）安全管理制度；消费安全事故应急救援制度；安全（文明）施工方案/技术措施审批（含专家论证）制度；安全消费检查（含隐患整改）制度；消费安全事故报告与处理制度；安全消费文明施工奖惩制度（含奖惩细则）；安全档案管理制度。措施方案安全管理目的；施

3、工组织设计、安全技术措施、安全专项方案编制、审核及审批；专项方案专家论证；安全消费标准化工地创建方案；消费安全事故应急救援预案（含各种类型事故）。安全文明施工费投入（运用）方案；专业分包和劳务分包单位资质证书和安全消费答应证； 与分包及劳务分包单位签署的安全消费协议。安监02-6注 本表由施工单位甜安实践状况期。建设工程开工安全管理海斗清单危殆I彼仄的分部分项工程清单万呈称号迷 02-7（m2、m、km）结构方式建筑总局度（地下+地上）分部分项 工程工估计实施 起工夫专项 力杀基坑支护 降水工程口开挖深度13m的基坑（槽）支护、降水工呈。虽未超过3m但地条件和周围环境简单的基坑（槽）支护、 降

4、水工程。土方开 挖工程基坑（槽）的开挖深度三3m。模板工程 体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。工程口搭设高度5m或搭设跨度210m。口施工总荷载21 OkN/m2嫌中线荷载215kN/m2。高度大于程度投影宽度a绝对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安 装拆卸工程接受格外规起重设备、方法，且单件起吊分量三10kN的起 重吊装工程。口接受起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。却手架工程口搭设高度224m的落地式钢管脚手架工程。口附着全体和分片提升脚手架工程。口悬的助却手架工程。口吊篮脚手架_L程。口自制卸料平台、移动操作平台工程。

5、口新型及异型脚手架工程。拆除、 工程口建筑物、构筑物拆除工程。口接受爆破拆除工程。也口建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。口人工挖孑回程。口地下暗挖、顶管及水下作业工程。口预应力工程。接受新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准 的危殆性较大的分部分项工程。期阐明:皤总微荒翳殿矩襦藤虹程青单藏 02-8安全文明施工费投A方案表工程称号(m2 m km)结构方式建筑总高度（地下+地上）分部分项 工程工程规模计实施 起工夫专项 方案专家 论正深基坑工程口开挖深度25m的的土方开挖、支护、降水工程。口开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和 地下管线简单，或影响毗邻建筑（构

6、筑）物安全 的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程 方学体系口工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。昆凝土 模板支 撑工程口搭设高度28m或搭设跨度218m。口施工总载荷二15刖柞雌中线载荷三20kN/mo口单点集中荷载 700kg的承重支撑系统。起重吊装安 装拆卸工程口接受格外规起重设备、方法，且单件起吊分量三 100kN的起重吊装工程。口起分量300kN的起重设备安装工程。口安装高度2200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架，程口搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。口提上升度N150m附着式全体和分片提升脚手架。口架体高度220m的悬射用却手架工程。拆除、工程口接受爆破拆除工

7、程。口拆除中简约惹起有毒有害气（液）体或粉M中、 易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。口可能影响行人、交通、电力设备、通讯设备或其它 建、构筑物安全的拆除工程。口文物爱护建筑、优秀历史建筑历史文明风貌区把握 范围的拆除工程。也口施工高度N50m的建筑幕墙安装工程。口跨度236m的钢结构安装工程。口跨度260nl的网架和索模结构安装工程。口开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。口地下暗挖、顶管及水下作业工程。口接受新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关 技术标准的危殆性较大的分部分项工程。安全文明施工费投A方案表逃 02-9填写阐明：存在危殆性较大的分部分项工程，请在相应项目前的“口”内打

8、气”。建设工程开工安全消费条件自查表工程 称号立缸 段口开工口基础口主体口装饰 (60%) (20%) (15%) (5%)费用 总额万元本阶段万元序号称号立页 (万元)投入工夫你十建设工程开工安全消费条件自查表造02-10注：1.费用总额为招招标确定的金额，阶段额度为：费用总额X相应阶段的提取率，保留一位小数，下同。2.明细列表中数量、金额、投入工夫为概算量。3.本表应按不同施工阶段分别填写，表格不够时可另附表。监督备案号：安监03工程称号序号自查 项目自查内容自况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，洁净，划一，身度1.8、2.5m。 大门：钢质材料，尢变形，美观，洁净，灯箱门柱，表

9、现企业文明。 大门口：硬化处理，有防止污水夕1麻措施，有轮胎清洗设备。2方虹 场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：划一，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3鼓吹 公示按要求设置“六牌一图”。 危殆部位悬挂警示标志。 悬挂安全文明宣教图文。4布置按立体布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。5暂时 设备生活区、工作区与作业区隔后。生活设备有专人管理，洁净洁净，通风，不运用通铺，有防砸、防 触电、防中毒、防火灾、防传染病、防蚊蝇繁殖措施。6备备 设设已安装的起重机械设备已办理安装告知、检测、验收登记手续。近程视频监控系统已按规定安装。塔吊安全监

10、控系统已按规定安装。考勤用指纹仪已按规定安装。j立 意见项目担任人（签字）：（单位公章）年月日监理立 意见总监埋_L程师（签字）：（单位公章）年月日建设立 意见现场担任人（签字）：（单位公章）年月日 1 4 LI , 1 _11 ，1 , . 1 , 1 上 J注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。工程称号建设单位施工单位监理单位序号复查 项目复查内容复查状况1员岗 人上安全监理工程师按规定装备，所持证件有效。项目担任人、专职安全管理人员按规定装备，所持证件有效。 特种作业人员按规定装备，所持证件有效。2备案 料建设工程施工现场安全消费条件汇总表（安监02）真实、残缺

11、。3咽 封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，洁净，划一，iWj度31.8、2.5mo 大门：钢质材料，尢变形，美观，洁净，灯箱门柱，表现企业文明。 大门口:硬化处理，有防止污水夕用甘昔施，有轮胎清洗设备。4场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：划一，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。5鼓吹 公示按要求设置“六牌一图， 危殆部位悬挂警木标志。 悬挂安全文明宣教图文。6晒 布置按立体布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。7暂时 设备生活区、工作区与作业区隔离。生活设备有专人管理，洁净洁净，通风，不运用通铺，有防砸、防触 电、防中毒、防火灾、防

12、传染病、防蚊蝇繁殖措施。8备备 设设已安装的起重机械设备已办理女装告知、检测、验收手续。近程视频监控系统已按规定安装或正在办理中。塔吊安全监控系统已按规定安装或正在办理中。考勤用指纹仪已按规定安装或正在办理中。复查意见：复查人员（签字）：复查单位（盖章）：年月日项目担任人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日建设单位现场担任人（签字）：年月日程安全监督告知用略，其他文件另附。（挂到网上后有链接）安全消费标准化考评暨口+士安全文明施工费现场评价 恳求表自尺心下呈称号监督备 案号施工阶段基础主体口装饰完成工作量%第次评价施工单位单位工程地址联M人舌施工置意见该工程施工现场安全消费标准化经我单

13、位自评为（评价表附后），安全文明 施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达1怡格标准，现提出安全消费标 准化现场考评暨安全文明施工费现场评价恳求。项目担任人：（公章）年月日监理意见该工程施工现场安全消费标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明 施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达1哈格标准，赞同施工单位提出 安全消费标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价恳求。总监理工程师：（公章）年月日不毁全文明施工颠场评价表受理思见该工程供应的安全消费标准化和安全文明施工费自评材料完全,得分符合现 场评价和考评要求。我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考 评，届时，请施工单位安全管理

14、部门、工程项目担任人、总监理工程师、工程安 全监理工程师在现场协作评价和考评。如因特殊缘由不能11版场评价和考评，我 站将提早告诉工程项目部并重新确定现场评价日期。人：（公章）年月日不毁全文明施工颠场评价表注：此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附T自评表、自评报告和评价安监06工程称号备案号施工单位项目任单位监理单位评价阶段：5出评价阶段：主体评价阶段：布垂直防护架 （双排脚手架）垂直防护架 脚手架）口垂直防护架 脚手架）垂直封闭防护垂直封闭防护垂直封闭防护程度防护架程度防护架程度防满堂脚架满堂脚手架满堂脚手架依道 （脚手架）依道 （脚手架）依靠斜道 （脚手架）综合胀呼架综合脚手架安全

15、检查现场评价分数安全检查现场评价分数安全检查现场评价分数现场评价工夫：府评价工夫：嬲评价工夫：现场评价人员：现场评价人员：现场评价人员：垂直防护 架能否接受单排脚手架：是口含口现场评价人员：评价机构： （签字或盖章）（公章）年月日注1.房屋建筑工程，“评价阶段” 一栏按检查时工程笼统填写基础、主体、装修，其他工程“评价P介段” 一栏 按检查时Z濯笼统填写。2.垂直防护架能否接受单排脚手架根据施工现场实践进行填写。3.装饰工程运用门郑序架进行垂直防护的，根据建设部建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）中“门 型脚架检查评分表”进行现场评价并计算得分。4.综合脚手架进行现场评价时，评价用构佥

16、查的内容次要包括：基础、内外墙砌筑、混凝土浇筑、构件吊装、 墙面粉刷等运用的脚手架。5.此表可作为汇总表。建设工程安全检蓟场评价表（房屋赣工程）建设工程安全诵咙评价表（市政工程）建设工全检蓟场评价表-（通用设备媛工程）建设工全检颉场评价表-（园林绿化工程）建设工簸全检飘扬评价表-（道路、桥梁修缮工程）建设工程安全检蓟场评价表-垂直防护架（浏用去呼架）建设工全诵I场评价表-垂直封闭防护（安全网）建设工程安全检颉场评价表（程度防护架）全检蓟炀用介表（满堂脚？架）建设工程安全检蓟炀评价表“潼斗道（脚手架）建设工程安全调频价表（综合脚手架）姬06-111略，参见黑龙江省建设工程安全文明施工费运用管理方

17、法。 （挂到网上后有链接）哈尔滨市建设安全监察站项目.建设工程安全技术措施备案登记表（安监01）1 .建设工程施工现场安全消费条件汇总表（安监02）（1） .工程概况及建设、监理单位基本状况（安监02-1）（2） .施工总承包单位基本状况（安监02-2）（3） .施工（专业分包）单位基本状况（安监02-3）（4） .施工（劳务分包）单位基本状况（安监024）（5） .施工现场立体布置表示图（安监02-5）（6） .建设工程开工安全管理材料清单（安监024）（7） .危殆性较大的分部分项工程清单（安监02-7）.超过肯定规模的危殆性较大的分部分项工程清单（安监02-8）（9） .安全文明施工费投

18、入方案表（安监02-9）（10） .建设工程开工安全消费条件自查表（安监02-10）.建设工程开工安全消费条件复查表（安监03）3 .建设工程安全监督告知书（安监04）.安全消费标准化考评暨安全文明施工费现场评价恳求表（安监05）4 .建设工程安全文明施工费现场评价表（安监06）.建设工程安全检查现场评价表（安监06-111）5 .安全文明施工费拨付恳求表（安监07）.哈尔滨市建筑施工项目安全消费标准化考评自评报告（安监08）6 .建筑施工项目安全消费标准化阶段自评汇总表（安监09）.建筑施工项目安全消费标准化考评表（现场管理状况评分表）（安监09-1）7 .建筑施工项目安全消费标准化考评表（

19、各分部分项工程评分表）（安监09-219）.建筑施工项目安全消费标准化考评汇总表（安监10）8 .建设单位安全消费行为监督检查表（安监11）.监理单位安全消费行为监督检查表（安监12）9 .施工单位安全消费行为监督检查表（安监13）.现场检查笔录（安监14）10 .责令改正告诉书（安监15）培文鹘臂蝌07求容 恳内第次拨付安全文明施工费原预存 措施费万元程号 工解监督备案号恳求 f立项目0任人经办 人舌安占现场 评价分数（法定代表人名章）（法人公章）年月日科室担任人:年月日审核人:审核人:年月日指导签章:年月日注：1.企业将取款凭证于支取后一周内报安全站备案。2.此表一式两份，一份银行备案，一

20、份安监机构备案。安监08（项目称号）（监督备案号）安全肖费标准化考评自评报告一 .安全消费标准化建立及运转状况（项目概况、安全管理机构设置、自评人员组成等）二.安全消费状况三.自述（安全目的完成、安全消费投入、存在的次要成绩及整改措施等）四.自评结论项目担任人：企业安全担任人：（单位盖章）年月日姓施I项目安全肖费标准化阶段考评下呈称号监督 号装01工m点项目 任人建设单位耳粽 舌施工单位质级 资等单位工程（m2 m、km）自评阶段基础口主体口装饰曙艮合格优秀不范方式企业自评/部门考评得分（10 分）文明 缸 （15 分）脚手 架 （10 分）L 谋 （10 分）支架（10 分）作业（10 分）

21、缸 用电 （10 分）物料提升 施工 升降机 （10 分）机与起重 吊装 （10 分）缸（5分）合计 分（100 分:Wt分 （30 分）分（130 分）注：1.分项得分有。分项或合计70分为“不合格”；分项得分无0分项，合计270分、80分为“合格”，合施工置意见企业安全管理机构担任人： 项目担任人：（公章）年月日监理意见总监理工程师：（公章）年月日考 m km)监理单位结构 方工1施工阶段自分考评结论总得分（100 分）现场管分 （30 分）综合得分 （130 分）出主体市磐哥室思见化工篇三阶段现场考评，该项目考评结论为安全消费标准科室担任人：年月日总工思见考评担任人：（公章）年月日3.本

22、份,甯鳏g瞿髓行为陶陵表注：1.本表应在项目办理建设工程竣工安全核验签发。2. 3次考评结论均为“合格”以上且“示范”不少于2次，可评为“示范”；3次考评结论均为“合格”以上 且“优秀”以上不少于2次，可评为“优秀”；“不合格”超过1次的评为“不合格”。监督备案号：靖11工程称号：笼统进度:建设单位：联系电话:序号检查内容检查状况1制定安全消费管理制度和安全消费责任制。2装备专（兼）职安全消费管理人员。3根据有关规定和合同商定准时拨付安全文明施工费。4严厉审查进场分包单位资质和安全消费答应证。5监督各参建单位组织机构的落实、波动和执业人员履职尽责状 况，对不实行安全职责的执业人员提出更换要求。

23、6对各参建单位提出安全消费管理目的和要求，并督促落实，实施 奖惩制度。注：本式二份，建设月7不明不或者表示施工单位购买、租赁、运用不符合安全施工要求 的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设备和器材。8支持监理单位做出的有关安全消费工作的打算，不以任何理由阻 遏监理单位实行安全职责。9督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未衰退前，不强令冒检查意见：监管人员：安构：年月日建设单位现场担任人：年月日照鲤般射肖费行为监置箱表照鲤般射肖费行为监置箱表监督备案号：安监12工程称号：笼统进度:监理单位：联系电话:序号项目内容检查状况1安全监理 工程师安全监理工程师与核查汇总表相符，所持证件有效。

24、 安全监理工程师在岗。2监理规划中包含安全消费管理内容。在监理实施细则中制定安全技术措施检查要求。实施细则明白安全疆g点和关键部位安全想尉昔施。3安全管理 制度按规定建立安全消费管理制度。安全消费管理制度包括：方案审查制度、巡察检查制 度、安全隐患处理制度、加例会制度等。4施工单位 资历审查对施工总承包单位及分包单位的资历进行审查：资质 等级、安全消费答应证、B、C类人员安全考核合格 证、专职安全员装备、特殊工种持证上岗等。5施工单位 制度检查检查总、分包单位安全消费各种规章制度建立状况。6方案审查审核危殆性较大的分部分项工程专项施1方案。7费用臃对施工项目安全防护、文明措施费进行管理把握。8

25、设备设备 验收对大型机械设备的机械检测状况进行核查或验收并 备案管理。9定期检查按定期检查度进行安全检查。定期巡察检查危殆性较大的分部分项工作业。10整改要求 及落实准时签发监理告诉单。对整改内容准时进行复查。 对检查存在成绩整改落实记录。 未按要求整改，准时进行报告。检查意见：监管人员：安构：年月日监理单位现场担任人：年月日注:本表份，监理猫津还肖费行为监督检查表监督备案号：安监13工程称号：笼统进度： 施工单位：联系电话:序号杳目 检项内容状况1人员上岗项目担任人与核查汇总表相符，所持证件有效。专职安全管理员与核查汇总表相符，所持证件有效。 特种作业人员与核查汇总表相符，所持证件有效。2安

26、全消费 目的设立安全消费目的。安全消费目的按层级分解。3安全消费 壬制建立健全各级人员安全消费责任制。按聊寸人员以亍安全5 MM任制状履彳转核。4乍燔呈建立、完善各工种技械作掘呈。5专项方案 安全措施专项施工方案编制、补充、修正、审核、同意。专项施工方案专家论证。对方案实施的验收手续。6严重 台源严重危殆源到彻和登记。 严重危殆源公示。7急救援 解应急趣预案编制、完善和审核、同意。应急械预案演练。8安全文明 施工费建立安全文明施工费拨付、运用台账。 安全文明施工费未挪作他用。注：本表一式两份，安监机构、施工单位各一份。9机械设备机械设备台账。机械设备检测、验收及备案。 机械设备运用、缙用稼。1

27、0用具（品）建立安全防护用品台帐。钢管、扣件合格证及is场后检验检测艮告。安全帽、安全带、安全网合格证及检验检测报告。 漏电爱护降格证、检验检测报告、测试t辰11教育培训教育训方案。 教育培训1记录。12女全技术 交）氐按工种、部位进行安全技术交底。交底人、接受人全员实行签字手续。检查意见：监管人员：安构：年月日施工单位现场担任人：年月日现场检查笔录监督备案号：安监14当事人状况也称号任人 姓名OWL 构代码职务蜘耳繇 电话19 .安全隐患（成绩）整改完成报告书（安监16）.建设工程安全消费约谈记录（安监17）20 .当场惩罚打算书（安监18）.建设工程安全监督状况汇总表（安监19）21 .建

28、设工程竣工安全核验恳求表（安监20）.工程建设严重质量安全事故快报表单（安监21）现场检查记录状况（现场勘察表示图或照片可另附）单位：单位：迫血：/呈称号：检查单位：检查_L夫：年月日时时分检查人（执法证号）：当事字：年月日见证人（监理、建设单位代表）签字：日注：本甚-式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。责令改正告诉书（）改正字第号经查，你单位于年月日，在（监督备案号:），进行行为，违犯了第条第款第项规定，现责令O改正，并于年月日前 将改正状况报安全站。逾期未改正的，将依法予以行政惩罚。特此告诉（印章）年月日工夫：年月日工夫：年月日当事人签收:执法人员签字:安全隐患（成责）整

29、改完血艮告书（安监机构）:按你单位签发的责令改正告诉书（正字第号）要求，我单位马上组织整改，已将存在的安全隐患（成绩）整改终了，特此报告。整改状况简述:附：有关材料份（张）。担任人：（公章）年月日建设单位意见 日 月年 章4 公 z( 人 任 担监理单位意见 日 月箝年 公担任人:整改单位意见监督备案号：安监17约谈工夫年月日：鬻地点人被约谈人立姓名职务工程舌项目 任破位 建单四单约谈内容（可另附页）：约谈人（全员）:年月日被约谈人（全员）:年月日注：本表一式两份，安监机构、被约谈单位各一份。当场惩罚打算书（安监18当场罚字（）第号当事人法人具他1织ifctik担任人 姓名务经查明，上述你单位

30、于年月日，在（监督备案号），进行的行为，违犯了第条第款第项的规定。根据第条第款第项的规定，打算赐予的行政 惩罚。实行期限：接到此行政惩罚打算书之日起十五日内。实行地点和方式：到缴纳罚款。如不服本打算，可以在接到本打算书之日起十五日外向恳求行政复议；也可以 在三个月内直接向人民法院起诉。逾期不实行本打算的，本机关将实行以下措施： （一）到期不缴纳罚款的，按每日罚款数额的百分之三加惩罚款；（二）根据法律 法规规定，将查封、扣押的财务拍卖或者将冻结的存款划拨抵缴罚款；（三）法定 期限内既不恳求复议也不向法院起诉又不实行惩罚打算的，本机关将依法恳求人民 法院强迫执行。复议或诉讼时期，本打算不中止执行。

31、当事人签名或盖章：工夫：年月日执法人员签名：工夫：年月日（印章）年月日全监督状况匚急表惩罚地点：工程 称号监督备 案号工程4室缸 立证 有效期建设 立监理 立迷19工程 嬲（m2 m、km）总同度结构 方式毂升_L 日期方案竣 工日期万呈 介万元笼统工程类型住迹氧工1晒、市政I爱、路松田、地铁工程、设备安装、 装修蝴、佛收达登矩程TM爱他、公燧筑口改扩建口廉租房口棚改项目 小城镇建设口政府投资项目人员装备状况t-J-j冈位准件 有效UL4 冈位人数隹件 有效项目担任人塔吊司机专职安全员塔吊指挥分包单位安全员司索工升降机旬机架子工焊工安全管理状况项目触及项数完脚页数项目则 验收登记专项方案塔式起

32、重机专家论证专项方案施工升降机应急救援预案料提升机安全检查整改反馈钢管扣件设备设备安装验收出主体市不测损害保险口安保体系安全标准化考评指纹系统口巾联检参检口安全文明施工费近程视频眼空口责令复，次计入信誉档案次，扣分。接受约谈次。围挡广告口罚款次，万元。事故起，死亡人，重伤人。建设I襁缸及核3佥恳韩监督备案号：安监20工程称号工程飒单位施工单位监理单位建设单位 现场担任人根据竣工安全核验规定条件，经二方共同对 核验恳求，同时提报核验材料。1 .建设工程安全管理内业材料已完备。验42 .根据施工图纸工程已全部竣工。验收责彳3 .暂时设备已全部拆除。验收责任人：4 .各类施工机具设备已全部散出。验收

33、责彳5 .施工暂时用电线路和相关设备已全班6 .安全消费违法违规行为已全部整改终了。建设单位（公章）日施工单位(核 验 科 室思 见核验人：年月日建筑面积.该工程自验后，以为具备安全竣工条件，现提出攵责任人：壬人：卓。验收责任人：验收责任人：公章）日监理单位（公章）日安全站意见（公章）年月日注：此表一式五份。建设单位一份，施工单位一份，监理单位一份，安监机构二份。工不箍设严重质量安全事故用艮表单事辘本信息*事故发生工夫*天气气候*事故姓地点* 口质量* 口安全安监21*发生区*事故发生部位*事故箱事故简要经过 缘由初步分析概况*工程称号*工程烦*工程专业工O模（平方米/延米）造价 （万元）*笼

34、统进度F呈颛投资主体事故承包方式日期日方案竣工日期日辨实行口立项口用地答应证口规划答应证招标招标施工图审查 口施工答应证口质量监督口安全监督担任该工程安全消费监管单位*建设单位称号资质书编号资质亵小单位称号资质证书编号资质等级设计单位称号资质证书编号资质*监理单位称号资质书编号资质物监理总监姓名注册证书编号资质等级安全监理M名注册证书编号资质契施工总承包单位神鸭资质物资质证书编号安全消应踝号代表人安全考核合格证编号项目姓名安全考核合格i躅号工长工长岗号技术员技术员岗证编号专职安全人员姓名安全考核合格避聘本年度第几次事故分包单位*称号资质等级资质证书编号安全消费答应证编号代表人安全消费考核合格号

35、项目经理姓名安全消费考核合格躁号工长姓名工长岗位证编号技术员技术员岗口号专职安全人员姓名安全消费考核合格稣号本年度第事故位*称号资质物资质证书编号安全消费答应赚号法定代人安全消费考核合格 1号项目姓名安全消费考核合格i蹦号专安全人员安全消费考核合格iW号本年度第事故省市施工伤亡人员姓名T甥JW工种用工方式文明程度从业工夫承包方式亡状况备注：1.本单位承建的工程发生人员伤亡事故需填报此表。2.此表由施工总承包单位担任填写，报送市安全站。3.带号的必需填写。4.事财艮告电话：87393370；电子由M牛：。簸全技符昔施海汪L此表由建设单位照实填写，并对填W内容的真实性担任；工程称号安全监 督编号逐01工稗典工 工夫面积介结构 楚单位任人电话资质勘察单位壬人电话资质设计单位任人舌资质 等级单位资质 等级目监 项总电话全理 安监电话施工单位资质 等级项目 任人挺员1电话安全员 2特 员3任人