2022年科室年度医疗质量管理与控制实施方案.docx

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1、2022年科室年度医疗质量管理与控制实施方案一、目标进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协 调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任 心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、 常规；杜绝重大医疗事故发生和减少普通医疗纠纷投诉，使医疗质量 管理不断持续改进提升，促进医疗安全。二、科室质量管理科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题 做好记录并反馈到当事人，每月科内讨论质量管理方面存在的缺 陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量 提升。三、考核内容及具体实施方案1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，

2、要求科室医务人员 在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。2、医疗安全教育与防范学习有关医疗法律法规及各项条例， 进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落 实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情 评估制度、落实医疗告知及危（wei）险值报告制度，确保病人安全。3、力口强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技 能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新 技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。3、院级质控。医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种形 式对运行及终末病历进行质量考核，考核结果作为医

3、院对科室质量考 核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。三、科室病历质量考核 科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各一份，对出 院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反馈,发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。!1!、医疗质量奖惩制度（一）医院病历奖惩办法1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。2、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单，管床医师必 须在接到反馈通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师 元，二周内仍未完善的，按

4、乙级病历处理。3、浮现乙级病历一份，罚管床医师元，扣所在科室奖金元。浮现丙级病历一份，罚管床医师 元，扣所在科室奖金 元。4、半年内累计浮现三份乙级病历或者两份丙级病历的离岗培训,由医务部负责培训，经医务部考核合格者后方可上岗工作，仍不合格 者责令其转岗。5、病历需出院 日内归档，逾期未归档的赋予罚款元。5、每月病历评比排名前三名的科室赋予奖励。（二）科室病历奖惩办法由各科室质控小组制定本科室的奖惩办法。科室医疗质量管理方案根据二级中医医院评审标准及医院管理年实施方案的要求，科室制订本方案，具体如下:一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进

5、医院医疗技术水平，管理 水平，不断发展。二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核O建立科室医疗质量管理控制小组:由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。(1)管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室 医疗质量进行时常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以 及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根 据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、 晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质 量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和

6、建议。催促、 落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改 意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨 科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。(2)实施措施。定期 科室医护人员学习医德规范(范本)，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或者其他时间时常性 地学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护 理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体 情 况，对容易发生医疗问题或者纠纷的诊疗操作、技术项目等制定 有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，时常性地学习； 对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，

7、发现问题及时处理并 加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或者书面汇报。四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：控制方式:1、现场控制。通过住院病人的动态（范本）诊疗信息发现医疗偏 差。2、前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治 疗前发现医疗偏差，及时纠正。3、反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不 断提高诊疗水平。检查手段：1 .病案调查。检查病历书写情况，（范本）评价病历质量。2 .疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率）,通过病理报告了解诊断符合率、

8、医技科室检查阳性率等。3 .逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核 心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本 规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全 程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态（范 本）监控。2、重点做好三大重

9、点工作（建立新的医疗质量考核体系，合理检查，合理用药。）3、加强四个层次管理（抓好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作用，加强高 年资医师的管理）。4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚 决杜绝未经批准、或者安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术 在该科应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或者项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新 开展的医疗技术的

10、安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的 知情权和选择权，特殊注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基 础知识。医疗质量控制实施方案 一、目的:医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发 展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医 疗质量管理。二、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制 约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法 制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质 量

11、管理，使我院医疗质量水平进一步提高。三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科 室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量管理委员会职责医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、 及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的 领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控 方案。催促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会 会议，（范本）评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并 提出改进措施。（二）科室医疗质量控制小组职责各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质 控医

12、、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法 规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管 理。定期逐一检查登记和考核上报。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特殊要强调三级医师负 责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确 实施。对各级医务人员的要求分述如下：1 .门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请

13、单书写规范。(范本)(5)具体用药在病历 中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)按专科收治病人。2 .病房住院医师(1)病人入院分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人一小时、危重病人. 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会

14、诊、术前讨论、术前小 节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交待注 意事项。3 .病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进 行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在 小时内进行首次查房。除对病史 和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴 别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的

15、急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇 报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页签名。(5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(6)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分 级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 小时完成手术记录。(7)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(8)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 .病房主任(副主任)医师(1)或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制 度和诊疗常规。(3)对新入

16、院的普通病人要求小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 次；病人病情变化应随时查房；每周 全科查房次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断 及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新发展。(5)疑难病例科内讨论或者院内会诊，必要时向医务处申请 院外会诊或者远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、 术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师的转科、出院病历。四、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部份

17、别医 疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本 科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员 会、 医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。五、健全规章制度.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。1 .重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊负责制度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查对制 度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制 度。术前病例讨论制度。Q0)死亡病例讨论制度。QD医师值班与交接 班制度。病历书写基本规范与管理制度。临床用血审核制度。04)

18、 新技术、新项目准入制度等。2 .医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。3 .健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医

19、疗质控小组应定期本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参预，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、 肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系L分级管理及考核:各级医疗质量管理定期检查考核，对医疗、护理、医技、药 品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出 改进意见及措施。职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查 医疗卫生法律、法规和

20、规章制度执行情况，上级医师查房指导能力， 住院医师“三基”能力和三严”作风。分管院长应职能部门和相关 科室负责人，进行查房，催促检查质量管理工作。医院医疗质量检查小组要定期或者不定期科室检查、考核。 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可 行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各 种质量指标做好登记、采集、统计，定期分析评价。3.建立质量管理控制反馈机制：(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改 进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当 季的质控工作总结。(

21、2)医疗质量管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定,在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗 药物时间控制在术前一分钟至一小时（剖宫产手术除外），i类切口 手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 小时。5、加强病历质量管理根据我所医疗机构病历书写规范与管理规定要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监 控，严抓三级查房制度落实，催促上级医师及时审签病历。科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历

22、。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并 催促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。|、质量管理效果评价及反馈落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分 析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切 实整改。医疗指标值1、法定传染病报告率%。2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率%。3、手术安全核查率%o4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉（范本）、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率% o5、入出院诊断符合率2_%。6、手术先后诊断符合率2%。7、急危重症抢救成功率2%。医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查 考核结果、存

23、在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科 室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上 报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，（范本）评价质量管理措 施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣l=J每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣元，被 评为丙级的扣元，无写病历视为丙级病历。.住院病历超过一小 时未写及首程记录超过一小时未写各扣元，超过一天未写各扣 JIS o未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分分。2.终未质量:入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚一元，上级医师罚 一元；丙级病案则责任人罚一元，

24、上级医师罚一元。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋 升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与选拔及任用相结合。加强科室医疗质量控制与管理措施 医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建 立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发 生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。、科室医疗质量管理控制。（1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室 医疗质量进行时常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以 及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根 据检查情况提

25、出奖惩意见。催促、落实医院医疗质量管理委员会对本 科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质 量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会 议记录。（2）实施措施。学习医院各项规章制度、相关法律、法规、 岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或者纠纷的诊疗操作、 技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面 文字，时常性地学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期 抽查，发现问题及时处理并加以改进。2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医 疗质量管理控制的重点，是预

26、防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高 医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；（一）控制方式1.现场控制：通过住院病人的动态（范本）诊疗信息发现医疗偏2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前 （如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不 断提高诊疗水平。（二）检查手段1 .病历检查。每月住院总医师，对全院运行病历书写情况进行 督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2 .逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、 死亡病例应有讨论记录等。二、实

27、施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书 写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制 度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行 动态(范本)监控。3 、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量切实 加强医疗技术规范管理。4 1)完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并

28、完善医疗技 术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实， 坚决杜绝未经批准或者安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术 在我院应用。5 2)严格审核与新开展的医疗技术或者项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对 新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管 理和评价。(3)新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人 的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。2022年科室质量管理与持续改进工作方案.科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级

29、 岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收 费;切实抓好医务人员的“三基”培训。1 .严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处 理。2 .严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中,中,履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。3 .按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌素。4 .严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。5 .凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能

30、浮现的艰难、危(wei)险、意外及防 范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨 论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。6 .疑难病例讨论是一种需要各医师积极参预、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两 个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑 难病例，开展疑难病例讨论工作。7 .完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9.确保住院病人医护诊疗计划及时完 成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或者家属的知情告知制 度，特殊检查和治疗要得到病人或者家属的

31、认可；完善病人出院康复 及随访制度。10.建立完善的急诊急救制度，责任到人。制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程。加强急 危重病人抢救理论、技能及操作规程；加强对卫生法律法规知识的学 习。科室医疗质量与持续改进方案在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理 与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机 制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“ 以人为本、以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现 医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持 续改进方案。一、目标在科室质量安全管理小组全程、全

32、时监控下，逐步推行全面质量 管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量 保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确 保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医 疗技术水平。二、建立（调整）科室质量安全管理小组根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。三、医疗质量管理与持续改进具体措施（一）质量继续教育1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、 三基三严、应急培训、演练等内容。2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应 能力和处理能力。3、制定科室

33、业务学习计划、培训计划，并按照计划科室人员 认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习 （范本），同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期 相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量 观。5、服务意识教育。积极参加医院和科室的服务意识教育，并 在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意 识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细 心、责任心。6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前沿性医学知识 的了解、探讨

34、和应用。7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，匡助年轻医护人员尽快成长。8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。9、积极参加院内外 的学术活动，以开辟视野，更新知识。（二）医疗质量全过程管理1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时 讨论，提出整改措施，限期整改，未 按期整改或者情节严重者，根据医院和科室相关规定赋予处罚。2、医疗质量管理目标实施按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强 科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月活动1 次，每月召开质量安全管理会

35、议一次。3、专业技术监控。以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质 控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人 管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药 物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员 （、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、 感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病 历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案 率，无丙级病历。4、全面督导检查核心制度落实情况，特殊是对三级医师查房、疑 难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度

36、、会诊制度等实 施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。5、全程优质服务管理。加强对门诊服务质量环节、住院服务质量 环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服 务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座 谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。四、效果评价及持续改进实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时 整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠 纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。五、科室奖惩质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进 医疗质量安

37、全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报 批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违法律法 规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人， 按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。第三篇：手术科室质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理 与持续改进351 .住院患者均有适宜的诊疗计划;（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过 程质量等质控指标，监控临

38、床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤 患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或者 方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治 疗、手术/介入治疗等）计划或者方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或者规范，培训相关人 员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团 队，能够定期分析影响住院诊疗

39、（检查、药物治疗、手术/介入治疗 等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过一天的患者进行管理与 评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。2 .持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济;3 .实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度;（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊 疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应 当记录在病历中。（三）

40、患者手术前的知情允许包括术前诊断、手术目的和风险、 高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（范本）（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病 历中；手术的离体 必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的 医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再 次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体

41、系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 （） 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工 作需要。4 .各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行 实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率 %o4.严格执行大中型手术术前讨论制度;格执行大中型手术术前讨论制度;5 .围手术期管理措施到位;6 .采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日;8、治愈好转率2%。9、清洁手术切口甲级愈合率N_%。10、清洁手术切口感染率W%。11、医院感染率0%。12、院内急会诊到位时间W 分钟。13、急救物品完好

42、率 。14、甲级（合格）病历率2%。15、处方合格率2_%。16、成份输血比例N%。17、输血适应症合格率之 。18、平均住院日口5。19、择期手术患者术前平均住院日天。20、药品收入占医疗总收入比例W%。21、基础护理合格率之%。22、危重患者护理合格率2% o23、23、医疗器械消毒灭菌合格率%。24、已出院患者对医疗服务满意度之 o第二篇：科室医疗质量控制方案 医院科室医疗质量控制方案 一、管理体系（一）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或者副主任、护(1.通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否

43、及时、规范，诊断、检查、治疗是否及 时、合理，不符合要求每项扣分。长和其他中级以上职称相关人员人组成，设科室质控医师一位，负 责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发 展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并实施， 责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责 制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死 亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。4、定期对本科室内工作量

44、完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查 整改，并详细记录。5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。6、定期各级人员学习医疗常规，强化质量意识。(二)医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下:1 .门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4

45、)合理检查，申请单书写规范。(范本)(5)具体用药在病历 中有详细记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师会诊;c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.视病情可收住 院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。车送或者陪护。2 .病房住院医师(1)病人入院一分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)小时内完成血、尿、便

46、常规检查，并根据病情尽快完成 肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交待注 意事项。3 .病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进 行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在 小时内进行首次查房。除对病史 和查体进行补充外，查房内容要求有：诊断及

47、诊断依据；必要的 鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医 师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量 关，并在病历首页签名。(5)入院天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时举行 科内或者科间会诊。(6)待诊病人在入院周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或者院内会诊。(7)按规定合理使用抗生素和专科用药。(8)手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标 准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录， 小时内完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 .病房主任(副主任)医师(1)或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗 和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制 度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求一小时内进行首次查房；危重病 人至少每日查房一次；病人病情变化应随时