人民调解协议书格式范文5篇.docx

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1、人民调解协议书格式范文5篇1.人民调解协议书格式范文篇一当事人姓名 性别 民族 年龄职业或职务 联系方式单位或住址当事人姓名 性别 民族 年龄职业或职务 联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：当事人（签名盖章或按指印）：记录人（签名）：F.人民调解协议书格式范文篇二申请人：XXX,男，X义义X年义月X日出生，汉，现住XX市XX区 组。职业：XX厂操作工。被申请人：XXX,男，XXXX年义月义日出生，汉，现住XX市XX区 乂乂镇乂乂村乂组。职业：XX厂经营

2、者。纠纷简要情况：XX XX年XX月XX日晚7时左右，XXX在XX厂工作 时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重 后果，并因此花去医疗费共计义万余元。XXX拒绝为其支付医疗费用。XXX 在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1）由X X X承担所有的医疗费用；2） XXX一次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计 X万X仟元；3） XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点二期限：1）本协议签定之时，由XXX一次性支付给 申请人X X X现金X万义仟元。2）在X义X

3、 X年X X月X X日前，由XXX为 XXX付清所有的医疗费用。本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）、调解员（签名）年月日（人民调解委员会印） .人民调解协议书格式范文篇三（男，岁,户籍地址：，身份证号:）联系电话：（男，岁,身份证号：，户址：）,联系电话：，女，族，年月日，身份证：,省 县,联系电话：纠纷简要情况：20 年 月 日，镇 剪刀厂工人（男，岁，省 县， 身份证号：）在该厂抛光剪刀时意外受伤，发生工伤事故后，经市人民医院抢救无效 死亡，后遗体暂存于殡仪馆保存。目前的家属代表、就工伤死亡事故经济补赔偿向市镇人民调解委员会提出申请要求调解。经调解，双方在

4、平等自愿的情况下达成如下协议:1、一次性赔偿家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费 等各种费用共计人民币 万元整（元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由负责。2、家属的其他损失由其亲属代表自行承担。亲属代表已表示对此 所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另的亲属应得的相关赔偿的分配 事宜由亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与无涉。3、家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证 明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在 万元赔偿金之 内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由从总的赔偿费用中扣 除。4、的担保的优先责任

5、人为、，并因此承担相应的优先担保赔 偿义务。亲属的担保的优先责任人为、，如因家属内部分配因此所 造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与方无关。5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负, 双方所约定的违约金为未付金额的%,并同时追索相关的同期 贷款利率。6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、派出所、镇人民调 解委员会各执一份。履行协议的时间、地点和方式：甲方于20年一月日付乙方人民 币一万元整（元）；甲方于20年一月日付乙方人民币 一万元整（元）；甲方于 年月日、年月日、年 月 曰、年月 日，每年分别给予乙方人民币 万元整（元）。注：上述相关费用已包含相关的保险赔

6、偿费由，实际支付中应予在最后一笔赔偿 费用（元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。当事人（签名或盖章）：当事人（签名或盖章）：调解员（签名）：见证人（签名）：镇人民调解委员会|4.人民调解协议书格式范文篇四申请人姓名：性别：出生年月：民族：住址：联系方 式：被申请人姓名：性别：出生年月：民族：住址：联系 方式：纠纷的主要事实和争议的事项：申请人与被申请人 纠纷一案，各方当事人自愿申请 人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解 委员会的调解下双方自达成如下的协议：、本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履 行自己的义务，不得擅自变更或者解

7、除本协议，否则将承担法律后果。本协议一式一份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。申请人（签名）被申请人（签名）一年一月日年月日调解员：记录员：人民调解委员会年月日2、 人民调解协议书格式范文篇五申请人姓名：性别：出生年月日：民族：职 业：住址：身份证号码：联系方式：被申请人姓名：性别：出生年月日：民族：职业：住址：身份证号码：联系方式：被申请人姓名：性别：出生年月日：民族：职业： 住址：身份证号码：联系方式：纠纷的主要事实和争议事项：年月日，被申请人因 ， 向申请人 借贷，晟结欠5 O被申请人 出具给申请人借条（或欠条）一张，约定内容：借款金额;借款期限；利率 O并由被由请人提供担保

8、，担保内容 O逾期后，被申请人还款情况：, 尚余 未还。因，引起纠纷，申请调解。本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 偿还给申请人 借款（欠款）本金,利息,合计 元。还款期限，还款方式 O2、被申请人承担但保责任，偿还给申请人借款（欠款）本金,刷息,合计 元。还款期限，还款方式 O本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和 及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法 确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作 出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名）被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日调解员（签名）记录人（签名） 人民调解委员会（盖章）年 月 日