学校生活饮用水卫生现场检查表.docx
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学校生活饮用水卫生现场检查表校名 地址电话一、供水形式：（1）市政供水口（2）二次供水口（3）自备水口1.二次供水、自建设施供水卫生许可证有 无口2 .发证时间：有效期：3 .从事供、管水的人员数 人.持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人数 人.有无饮用水卫生管理制度4 .消毒设施有口无口正常使用 是口否口蓄水设施定期清洗、消毒是口 否口 消毒记录 有 无口7.学校对饮水机等涉水产品索证卫生许可批件有 无口消毒产品卫生许可批件有口 无.自备水水源周围30米有污染是口 否口.进行水质检测是口 否口8 .饮用水现场余氯检测：测试地点 余氯含量 mg/L二、饮水方式：（1）开水口 （2）桶装水口（3）其他：如是桶装水，则检查是否有索证资料（卫生质量检测报告）是口否口督查人： 督查日期： 年 月 日
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