工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx
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工伤职工劳动能力鉴定申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证口 其他口身份证件号码：口口口口口口口联系电话（必填一项）：手机 固话联系地址：邮编口口用 人 单 位 信 息 栏用人单位名称和性质：企业口行政口事业口用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编口口申 报 事 项 确 认 栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择）口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：申请主体（请在口内打J单项选择）口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属； 口3.社会保险经办机构原鉴定结论原鉴定部门黑可申请人签名或者盖章：年 月日申请单位盖章：年 月日
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