：腹腔内高压之重症急性胰腺炎的全身性并发症.docx

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1、最新：腹腔内高压之重症急性胰腺炎的全身性并发症I目素当谈到腹腔内高压(IAH)时，我们必须将急性胰腺炎(AP)视为一种全身 性疾病，而将IAH视为一种相关器官功能障碍。在过去的几十年里， 对AP演变的理解不断发展，越来越清楚的是，预后与器官衰竭密切 相关。自1992年亚特兰大专题讨论会以来，对局部并发症和一些孤 立的系统性表现的相关性提出了质疑。梅奥诊所10年的回顾性分析 显示，局部并发症和一次性器官衰竭与发病率相关，而持续性器官衰 竭与死亡率相关。2013年亚特兰大修订版区分了三类(轻度、中度和 重度AP),将重症胰腺炎定义为伴有持续(超过48小时)器官衰竭的实 体，考虑到呼吸、心血管和肾脏

2、功能障碍。根据修正的Marshall评分, 如果患者出现以下至少一种情况，即出现器官衰竭：(PaO2/FiO2)比值 300的低氧血症，收缩压90 mmHg ,对液体无反应，或肌酊升 高 1.9 mg/dL。IAH是一种腹内压(IAP)的进行性升高，但不能通过腹腔顺应性补偿, 导致多种生理后果的过程，包括肾功能障碍、内脏低灌注、心输出量 减少和呼吸系统顺应性降低。腹腔室隔综合征(ACS)是最严重的IAH 形式，其特征是腹压升高并伴有器官衰竭，如果不解决则死亡率高。 在重症监护病房，IAH被描述为与各种内科和外科条件相关，其中最SOFA评分为12分，平均IAP为31.5 mmHg。减压可改善肾脏

3、和呼 吸。前4天手术患者的总死亡率为46%,下降至18%。在Husu等人 的一项匹配病例对照研究中,47例SAP患者接受开腹治疗。在40/47 例（85%）患者中，开腹手术指征为难治性ACS, 68%的患者排尿量小于 20mL/ho开腹组死亡率为42% , 34%出现内脏缺血,明显高于对照 组。在一项回顾性队列研究中，Kao等人分析了 47例坏死性胰腺炎 和难治性ACS患者的亚组。APACHE II评分为22 ,计算机断层扫描 的严重指数为8或更高。患者病情严重：100%发生脓毒症，72%发 生感染性休克，85%使用机械通气，76%在肾替代治疗中发生肾衰竭, 68%发生肝功能障碍。所有患者均行

4、剖腹减压术、坏死除术、多处引 流术、回肠造口术和食管空肠造口术。从入院到手术的平均间隔为25 天。总并发症发生率为31 %（主要是局部出血），值得注意的是，死亡 率仅为8.5%尽管有这些数据，但必须识别出两种不同的情况。有意治疗ACS的早 期剖腹减压术（7天前）应避免任何小囊的探查和坏死切除，这可能增加 发病率和死亡率。在晚期ACS合并感染坏死的病例中，在无法通过微 创方法解决的情况下，可考虑将坏死组织清除术与剖腹减压术联合使 用。6.预防Sun等人在一项试验中评估了肠内营养的作用。肠内营养增加肠道黏 膜的血流量，刺激肠道动力，保持肠道完整，防止细菌-内毒素易位, 从而减少感染并发症。然而，肠

5、内营养对肠内IAP和摄食耐受性的影 响尚不明确。在一项试点前瞻性研究中，60例经Atlanta 1992定义 的SAP患者被随机分配到重症监护室，通过鼻空肠管接受早期肠内营 养（入院后24小时）和延迟营养（入院后8天）。延迟组第1周给予全肠 外营养。到第9天，延迟营养组IAH发生率较高。在头3天内，早期 营养组腹胀更为频繁。IAP 12 mmHg:Grade 1:12-15 mmHgIAHGrade 11:16-20 mmHgGrade III: 21-25 mmHgGrade IV: 25 mmHgIAP 20 mmHg + new organ failureA。(SOFA score 3)

6、APPPAM-IAPPatient in complete supine positionIntroduce 25 mL of sterile saline into the empty bladderMeasuring techniqueTransducer zeroed at the level of the midaxillary lineAfter 60 s at end expiration, IAP is registered in a monitorIAP should be expressed in mmHgIAP: intra-abdominal pressure IAH:

7、intra-abdominal hypertension, ACS: abdominal compaNSSeAPP: abdominal pprfiision pressure, PAM: mean arterial pressure SOFA: Sequential (Jrgan Failure Assessment.考虑到这些标准，重症监护室患者SAP中IAH的发生率约为60% , ACS的发生率约为10%30%。轻度AP患者中，IAH几乎不存在。IAH对AP演变的影响是负面的。尽管大多数数据来自回顾性病例， 但结果是一致的：患有IAH/ACS的AP患者更频繁地出现器官功能障 碍(表现为严

8、重程度评分，如SOFA或APACHE II)、胰腺坏死、持续 性全身炎症反应(SIRS)、需要侵入性干预、喂养不耐受、住院时间延 长和死亡率。IAH是SAP进化的早期表现,大部分时间发生在疾病的 最初几天。当出现时，它几乎总是与其他系统并发症相关或先于其他 系统并发症，并在患者改善后趋于正常化。相反，持续性IAH特别是 ACS是死亡率的预测因素。与ACS相关的死亡率在30%60%之间。 在一组12例需要剖腹减压术的患者中，尽管初步改善，但死亡率达 到50%o Marcos-Neira等人最近进行了一项前瞻性的国际观察性研 究，分析了 301名重症监护中至少有一个器官衰竭的SAP患者队列: 91

9、 %为IAH, 34%为ACS。IV级IAH与感染坏死、需要手术、有创机 械通气和肾脏替代治疗相关。死亡率为28%03.为什么AP容易发生IAH?风险因素IAH是由于腹腔内容物和支撑它们的顺应性之间的不平衡造成的。腹 部是一个封闭的腔室，向前壁和膈面扩张的能力有限。IAP的增加与 体积的增加平行，但在达到临界点后，体积的小幅增加将导致压力呈 指数级增长。影响IAP和压力/体积关系的因素可以分为以下几类:1 .降低腹壁顺应性的因素；2 .增加腹部内容物的因素；3 .增加毛细血管泄漏/液体过多的因素。表2总结了 AP中可能增加IAP的因素Table 2. General and local fac

10、tors increasing IAP in AP.MechanismFactors that decrease abdominal wall complianceFactors that increase abdominal contentsFactors that increase capillary leak/fluid overloadEventually Present in APPainAbdominal wall edemaObesityGastropa resisIleusAscitesRetroperitoneal hemorrhage-edemaAcute fluid co

11、llectionsMassive fluid overloadSIRS/MO吃章丘时平SIRS: Systemic inflammatory response syndrome. MODS: Multiorgan dysfunction syndrome.液体平衡是IAH/ACS的关键危险因素。在AP患者的前瞻性队列研究中，24小时内接受超过4.1升液体的患者出现更多的器官衰竭、液体积聚、呼吸和肾功能不全。2886例AP患者的随机对照试验meta分析显示，积极的液体复苏(定义为在最初24小时内35 mL/kg/h)与发生急性肾损伤和肺水肿的相对风险超过2倍相关。虽然没有测量IAP ,但在这种情

12、况下，IAH可能是呼吸和肾功能衰竭的基础。一项随机对照试验对76例AP患者进行了比较，在血流动力学稳定之前, 恢复组的输注速度分别为10-15 mL/kg/h和510 mL/kg/h。快速 输注组的输液量显著增加，APACHE II评分、机械通气率、ACS (72% vs. 32%)和死亡率显著增加。IAH是AP严重程度的标志，通常伴有其他全身表现。在一个三级医疗中心的前瞻性队列中，Dambrauskas等人显示，入院时APACHEII 7、Glasgow-Imrie 3和MODS 2的严重程度评分可预测ACSO Ke等人发现24小时的液体平衡、引流数量和较低的钙水平是发生 IAH的危险因素，

13、Bezmarevic等人发现入院24小时降钙素原水平和 IAP水平之间存在相关性 两者在SAP患者和非存活者中均显著增高。肥胖已被认为是AP预后最差的预测指标。同时包含实质脂肪和胰周 脂肪的过度肥胖容易发生脂肪分解、炎症和坏死。脂肪组织产生与全 身症状有关的促炎细胞因子。另一方面，肥胖是IAH的机械危险因素。 然而，应该注意的是，肥胖患者由于慢性IAP升高而形成代偿机制， 因此在决定治疗方案之前必须仔细评估适度的IAH水平。关于影像,Gupta等人比较了患有和未患IAH的患者的计算机断层扫 描成像结果。有无积液、最大直径、积液体积以及有无中度胸腔积液 是发生IAH的危险因素。Verma等的研究

14、比较了伴有IAH和不伴有 IAH的中度SAP组的CT表现显示IAH组更常出现胰腺坏死50%、 中度粗腹水和圆腹征。最后一项是在左肾静脉穿过主动脉的水平上 测量的腹横径的前后关系增加0.8 ,不包括皮下脂肪。尽管这些影像 学发现与SAP中的IAH/ACS并不一致，但它们作为提示IAP的警告 信号值得重视。4. AP中IAH的病理生理学IAH可通过全身和局部机制对AP产生损伤。内脏血管区域最容易受 到IAP增加的影响。IAH可进一步损害胰腺灌注，导致胰腺坏死。肠 道灌流不足可能导致细菌易位，引起第二次损伤，随后的器官功能障 碍，最终导致早期死亡。细菌易位也可能提示胰腺坏死感染。 Al-Bahran

15、i等人在SAP和腹腔脓毒症患者中发现了升高的IAP、高水 平的降钙素原和低水平的抗内毒素免疫球蛋白（肠道屏障功能障碍的 标志）之间的相关性，随着IAH的消退而正常化。在动物模型中，IAH 已被证明产生与急性胰腺炎相似的胰腺组织学损伤，包括白细胞浸润、 线粒体损伤和坏死。图1描述了与IAH相关的器官功能障碍的途径。5. AP中IAH/ACS的治疗IAH/ACS的治疗选择是多种多样的，并可根据增加IAP的潜在机制进行分类。这些干预措施并不是排他性的，因为往往涉及几个因素。同 样，由于IAH是一个过程，干预措施可以起到预防或治疗的作用，并 可以按顺序应用。所有这些策略都是在IAH/ACS的治疗中建议

16、的， 与病因无关，应该注意的是，它们中的大多数都不是基于高质量的试 验，因此WSACS共识中的建议有时很弱或缺乏。关于镇静和止痛， 还没有试验证明它们对IAP的影响。尽管如此，WSACS坚持建议确 保IAH中有足够的焦虑和疼痛缓解。在AP等疼痛疾病的治疗中，止 痛也是一个重要课题。尽管没有在AP中进行研究，但由于液体超负 荷、腹部创伤和烧伤，顺式阿曲库钱的静脉给药被证明可以降低IAH 患者的IAPO神经肌肉阻滞剂的简短试验实际上被认为在包括IAH在 内的危重病人的各种情况下是安全和有用的。我们小组在2009年欧洲胰腺沙龙会议上交流了 18例重症监护的SAP 患者的经验。APACHE II平均评

17、分为14.6,13例患者(72%)发生IAH。 在这个子集中，有3例患者发展为ACS。所有患者都接受了降低IAP 的药物治疗。治疗包括促进胃肠动力、胃肠减压、镇静、镇痛和升压 药，以确保APP60mmHg。11例患者(61 %)行经皮引流。1例伴有 ACS和无尿(IAP 33 mmHg)的患者需要进行剖腹减压手术，并完全恢 复。小的囊性积液未探查，也未做任何清创。这组患者无死亡率。我 们将回顾在AP背景下研究的具体干预措施。5.1. 清除腔内内容物的治疗He等人最近的一项随机对照试验评估了新斯的明降低AP合并IAH 患者IAP的效果。新斯的明给药剂量为每12小时肌注1 mg ,在无排 便的情况

18、下,最终增加到每8或6小时1mg。新斯的明组IAP下降 速度明显更快。新斯的明起效快，第一次给药3 h后IAP降低。IAP 在24小时内降低约20%。在7天观察期间,新斯的明组大便量较高。 未观察到与新斯的明相关的不良事件。值得一提的是，Zhang等人对80名SAP患者进行了随机化的中药研 究。在这里，40例患者接受了灌肠形式的中药汤剂(大承气)和外用 Glaubert盐(从硫酸钠衍生)，每天1次，连续7天。这两种药物都有 通便作用。治疗组疼痛缓解较早，到第4天，IAP(从14 mmHg到6mmHg）和APACHE II评分显著下降。对照组的住院时间为16天和29天，死亡率无差异腹腔内积聚物的

19、清除疗法Sun等随机选取了 110例SAP患者（APACHE II评分17分），分别在 第一天接受保守治疗和留置腹部导管治疗，目的是排出腹腔液体并测 量IAP0到第3天，治疗组APACHE II评分和IAP显著降低,同时腹 腔引流液2900 mL0腹痛缓解时间短，住院时间短,囊肿形成率低。为了比较经皮导管引流和腹膜灌洗，He等人对86例SAP患者进行 了随机对照试验。基本的理论是胰腺腹水中含有丰富的毒素和促炎细 胞因子。在死亡率和器官功能障碍方面没有发现差异，但经皮引流组在24、48和72小时的IAP显著下降，而腹膜灌洗组的IAP持续升 局）。5.2. 恢复体液平衡和毛细血管渗漏的治疗方法有一

20、些经验表明，血液透析/血液滤过通过双重机制起作用，包括负液 体平衡和去除炎症介质。Oda等人在17例接受持续血液透析滤过治 疗的AP患者中发现IAP和IL-6水平下降。在Xu等人的研究中，25 例SAP和ACS患者接受了持续的静脉-静脉血液滤过（CVVHF）。24 h 后，IAP由22.9 mmHg下降至17.2 mmHg ,同时TNF-q水平下降, 生存率为92%。作者认为体液炎症介质的去除是改善预后的因素，但 没有给出关于体液平衡的细节。Pupelis等人对75名接受CVVHF治 疗的AP患者和55名未接受CVVHF治疗的AP患者进行回顾性分析, 治疗导致液体平衡为负，感染率（特别是肺炎）

21、较低，住院时间较短， 但死亡率没有变化。在最近的一项试验中,Xie等人将74名AP患者 随机接受CVVHF治疗1 7天。IAP 20 mmHg患者在ICU的停留时间更短，机械通气天数 更少，28天手术率更低。这一组的液体平衡为负的天数也更多，这表 明这种机制有好处。死亡率没有差异。5.3. 腹腔减压与一般ACS 一样,合并AP的ACS手术减压的最佳阈值尚不清楚。 难治性ACS和对药物治疗耐药的ACS似乎是一个合理的适应证，但 仍存在许多关于时机、IAP下降水平和风险的担忧。Boone等人描述 了一组12例因AP/ACS进行减压剖腹手术的患者。所有患者此前均 接受过多种医疗干预。平均APACHE II为23 ,诊断ACS的中位时间 为4.5天。9例患者在7天前进行减压。6例患者行胰腺和胰腺周围 清创。剖腹24小时后，多个变量均有改善：PaO2/FiO2.气道压、尿 量和APACHE II评分。尽管如此，仍有6名患者死亡（死亡率50%）, 死亡率与年龄有关。Mentula等人描述了 26例AP/ACS患者。平均