2023年申请劳动争议仲裁申请书劳动仲裁争议仲裁申请书(二十一篇).docx

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1、2023年申请劳动争议仲裁申请书劳动仲裁争议仲裁申请书(二十一篇) 在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇一 被申请人武汉_有限公司，居处地武汉市_区_大厦_楼，法人代表_董事长。 仲裁恳求：_ 一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金_元_%_个月=_元; 二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金_元_个月=_元; 三、裁决被申请人向申请人

2、支付合同期满后未续订合同期间双倍工资_元_个月=_元; 四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的社会保险金和公积金。 事实和理由：_ _年_月_日，申请人应聘到被申请人处工作。_年_月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的日期系倒签)，岗位为风险限制部，合同期限为1年，自_年_月_日起至_年_月_日止，试用期为三个月，月工资_元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。_年_月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁恳求，

3、恳求依法爱护申请人的合法权益。湖北朋来律师事务所版权全部，侵权必究。 此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇二 申请人：_张_，女，汉族，1971年5月11日诞生，住址：_。电话：_。 被申请人：_广州运动用品有限公司，居处地：_广州市白云区。邮编：_510440 法定代表人：_，职务：_。电话：_。 仲裁恳求：_ 1.恳求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系; 2.恳求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元; 3.恳求裁决被申请人为申诉人补缴年月至年月社会保险费. 事实与理由：_ 年月，申请人经录用进入广

4、州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。年月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)接着履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动酬劳、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵扰申请人劳动权益，其中年月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出剧烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。年月日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理睬申请人今后的社会保障，躲避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严峻

5、损害申请人劳动权益。年月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上恳求，请仲裁委支持。 此致 广州市劳动仲裁委员会 申请人：_ 年月日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇三 申请人： 家庭住址： 联系电话： 被申请人： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 公司负责人： 证明人： 住址： 职务： 申请事项 1、申请被申请人支付_因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松

6、动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元。 2、申请被申请人支付_因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元。 3、申请被申请人支付_因工伤事故住院期间_天和出院后_天专人护理（共_天_元）费用_元。 4、申请被申请人支付_因工伤事故休息治疗期限_个月工资（_元/月）_元）。 5、申请被申请人支付_因工伤事故养分补助费_元。 申请被申请人合计支付_因工伤事故总费用_元。 事实和理由 一、入职工作状况和工伤事故事实 本人_，现年_岁，_，_族，职业_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标

7、准_元/天，吃住由_负责。 _年_月_日上午_时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻_市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_天。于（注：住院治疗费用共_元，已由_公司支付）。于_年_月_日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其复原效果一般。 二、申请理由 此致 _市劳动人事争议_委员会 申请人：_ _年_月_日 附件： 1、申请人身份证（复印件） 2、被申请人公司营业执照（网查打印） 3、被

8、申请人公司企业代码证（网查打印） 4、证人证明书（复印件） 5、申请人伤残鉴定书（复印件） 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇四 申请人：（姓名）_ ，性别：_， 民族：_ ，诞生：_年_月_日，原籍：_；现住址：_；联系电话：_；通讯地址：_。 托付代理人：（姓名）_，性别：_ ，民族：_，诞生：_年_月_日，原籍：_，工作单位：_，职务：_，现住址：_，联系电话：_。 被申请人：_公司，法定代表人：（姓名）_，职务: _，居处：_。 仲裁恳求： _公司未按国家和_的有关法律法规缴纳_（申请人）的社会基本养老保险费，侵扰了_（申请人）的社会保险权益。现提出以下要求： 1、要求_

9、公司（被申请人）补缴_（申请人）在_年_月_日至_年_月_日聘用期间的社会基本养老保险费。 2、根据有关法律法规规定要求_公司缴纳因未办理_（申请人）的社会基本养老保险而产生的_和_应缴的滞纳金，罚款等一切费用。 3、_（申请人）在_公司的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求_公司根据有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。 事实和理由： _公司（被申请人）与_（申请人）在_年_月_日签订了_事业单位聘用合同，_（申请人）在_年_月申请解除聘用合同，自20_年9月1日起解聘。_公司（被申

10、请人）从_年_月_日至_年_月_日聘用_（申请人）期间_未履行社会基本养老保险费征缴义务。 中华人民共和国劳动法第七十二条规定，社会保险基金根据保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必需依法参与社会保险，缴纳社会保险费。 中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条规定，缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。 中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条规定，缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除

11、补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。 _事业单位聘用合同书第六条规定 甲乙双方应当依据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参与社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方担当的社会保险费；同时，根据规定代扣代缴由乙方担当的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。 证据清单及有关证据材料 1、_事业单位聘用合同书 2、_（申请人）工作日志 3、_（申请人）工资明细 4、_（申请人）社保扣缴明细 申请人：_ _年_月_日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇五 申请人：_张_，女，汉族，1971年5月11日诞生，住址：_。电话：_。 被申

12、请人：_广州运动用品有限公司，居处地：_广州市白云区。邮编：_510440 法定代表人：_，职务：_。电话：_。 仲裁恳求：_ 1.恳求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系; 2.恳求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元; 3.恳求裁决被申请人为申诉人补缴20_年1月至20_年10月社会保险费. 事实与理由：_ 此致 _人民法院 具状人： _ _ 年 _ 月 _ 日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇六 申请人： 被申请人： 法定代表人（或主要负责人）： 仲裁恳求： 一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同_年_月_日到_年_月_日双

13、倍工资计元； 二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_元； 三、依法裁决被申请人现金支付申请人_年_月_日至_年_月_日单位应缴纳社会劳动保险费_元 事实与理由： 于_年_月_日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为_个月，工资为_元；第_个月转正后每个月工资为_元。直至_年_月_日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现依据劳动合同法第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应当支付_年_月_日到_年_月_日工资计元（其中_月_元、_月_

14、元、_月_元、_月_元）；依据劳动合同法第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计_元 此致 _劳动争议委员会 申请人：（签名或盖章）_ _年_月_日 附件：申请书副本_份，有关证据材料_份。 注： 1、请针对恳求事项填写案件事实，与恳求事项无关的案件事实不必填写。 2、恳求事项应简明扼要地写明。 3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。 4、

15、申请书副本份数应按被申请人人数提交。 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇七 劳动争议_申请书范本 申诉人：_，女，_0年10月2日诞生，住武汉市汉阳区_号。 第一被诉人：武汉_股份有限公司 居处：武汉市经济技术开_ 法定代表人：_ 其次被诉人：武汉_有限责任公司 居处：武汉市经济技术开_街 法定代表人：_ 恳求事项： 1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同; 2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元; 3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元; 4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元; 5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_和生育_

16、; 6、_费用由被诉人连带担当。 事实与理由： 申诉人于_年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，_年3月19日合同期满后双方分别于_年3月和_年3月又续签了为期3年的合同，合同于_年3月19日到期。 _年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。 在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，常常要求申诉人在节假日加班加点却不根据国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没根据合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不

17、为申诉人办理工伤_，医疗_;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_，缴纳_费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。 _年3月，在没有办理任何手续的状况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。 此致 武汉市劳动争议_委员会 申诉人： 年?月?日 劳动争议_申请书的内容 其次十八条?申请人申请_应当提交书面_申请，并根据被申请人人数提交副本。 _申请书应当载明下列事项： (一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和居处，用人单位的名称、居处和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; (二)_恳求和所依据的事实、理由; (三)证据和证据来源、证人姓名和居处。 书写_

18、申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_委员会记入笔录，并告知对方当事人。 本条是关于_申请书的规定。 (一)书面申请 依据本法规定，当事人申请_应当采纳书面形式。 以书面形式申请_，有利于明确表达申请人的_恳求及其所依据的事实和理由，也便于劳动争议_委员会审查，确定是否受理，以及在确定受理后，向被申请人转达原告的_恳求及其依据，便利被申请人行使答辩的权利，有利于_活动的进行。 因此，当事人申请_应当以书面方式进行，应当向劳动争议_委员会提交_申请书。 依据本条规定，申请人提交书面_申请，应根据被申请人人数递交相应份数的_申请书副本，即与_申请书内容相同的文本，是相对于递交劳动争议_委员会的

19、那份_申请书而言的。 劳动争议_委员会保留一份为正本，送达被申请人的各份为副本。 (二)_申请书的内容 _申请书是劳动争议的一方当事人向劳动争议_委员会提出要求对争议事项进行_审理的书面申请，是重要的_文书，在劳动争议_中具有重要作用，是申请人提起_的依据，申请人为争取劳动争议_委员会受理本案并在_中争取有利法律后果，应当仔细书写_申请。 法律对_申请书的内容进行肯定的规范是必要的，这既有利于原告写清晰事实依据与申请理由，也有利于送达被申请人，使其知晓_事由，便利_活动的正式绽开。 依据本条规定，_申请书应当载明下列事项： 1.劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和居处，用人单位的名称、居

20、处和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。 申请书应当按申请人、被申请人分别列明以上状况。 申请人由法定代理人代为_的，或者申请人托付律师或他人代为_的，还应说明法定代理人或托付代理人的基本状况。 代理人是律师的，只要写明其所属律师事务所的名称，而不需写明律师的基本状况。 写明当事人的基本状况，有助于_委员会审核、认定双方当事人的主体资格，便于_委员会与当事人进行联络。 恳求和所依据的事实、理由。 _申请书中的_恳求是申请人想通过_程序达到的目的，是_活动中的重要内容，也是_申请书中必需记明的法定事项。 因此应当写明申请人通过劳动争议_委员会向被申请人提出的详细实体权利恳求，即要求劳动争议_委

21、员会裁决被申请人履行什么义务，以及通过_所要达到的目的。 _恳求应力求明确详细，切忌模糊不清，模棱两可。 在记明_恳求的同时，应当记明提出_恳求的客观基础，以充分的事实、理由来支持_恳求，这样才能使受案的劳动争议_委员会明确其提起_的事实依据和详细缘由，并在此基础上对案件进行依法审理和裁决。 _恳求所依据的事实和理由包括：当事人之间纠纷形成的事实、双方当事人争吵的焦点，恳求的依据和理由及适用的法律等。 这部分内容作为_申请书的核心内容，所述事实理由应当实事求是，于法有据，简明概括。 3.证据和证据来源、证人姓名和居处。 申请人提出_申清应有事实依据，而申请人对自己主见的事实有责任供应证据加以证

22、明，因此，在_中，申请人提出的_恳求是否合理，所依据的事实是否存在，应当有证据加以证明，如书证、物证等。 申请人在提出证据的同时，应当供应证据的来源，以便劳动争议_委员会核实。 如供应的是证人的，要写明证人的姓名和居处或工作单位，以便于_委员会刚好核实和调查这些证据，确定能否作为定案的证据，从而刚好、公正地裁决。 此外，还应注明_申请书副本的份数，以及提交证据的名称、份数，并将其按编号依次附于_申请书后。 (三)口头申请 申请人申请_应当提交书面_申请，但是依据本条第三款规定：“书写_申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_委员会记入笔录，并告知对方当事人。 依据该规定，申请_有书面申请和口

23、头申请两种方式，以书面申请为原则，口头申请为例外。 即在通常状况下，原告申请_都得向劳动争议_委员会提交书面申请，以便申请人详尽地表述诉讼恳求，说明案件的事实、理由和依据，也有利于劳动争议_委员会对申请人的_申请进行审查。 只有在书写_申请的确有困难的状况下，才可以以口头方式向劳动争议_委员会提出_申请。 此处所说的“书写_申请确有困难”，一般是指申请人本人因文化水平低或法律学问欠缺而造成的自行书写_申请确有困难的情形，在这两种情形下，都可以进行口头申请。 以口头的方式提起_申请，由劳动争议_委员会一记人笔录，笔录应由申请人签名或盖章，与书面_申请具有同等效力。 劳动争议_委员会既可以将抄录的

24、申请人口述笔录送给被申请人，也可以将申请人口述的主要内容口头告知被告。 劳动_申请书有哪些留意事项 劳动_申请书主要包括以下几方面内容： (1)申请人姓名、职业、住址、工作单位和身份证号码;被诉人名称、地址，如被诉人是用人单位，应写明法定代表人姓名、职务，同时要留意到北京市劳动争议_委员会申请_的案件，要写明企业的性质，如是合资还是外商独资。 (2)_恳求及所依据的事实和理由。 这是文书的重点部分。 首先应当一一列出要求对方担当的法律责任，比如要求支付拖欠工资、支付加班费用等。 其次要针对恳求部分写清事实和理由，主要写明入职时间，工资支付状况，是否签订劳动合同及争议产生的过程，并重点写明当事人

25、之间权益争议的详细内容和焦点，写清要求被诉人应当担当的法律责任。 最终要依据事实写清法律依据，依据法律规定分清是非，明确责任，论证所提要求的正确性、合法性。 (3)申请人本人署名或盖章，写明申请日期。 律师提示书写时要留意的问题： (1)申请_的案件必需是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议_委员会的受理范围。 (2)必需在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向_委员会提交书面申请书，并根据被申诉人数提交副本。 (3)假如申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参与_，申请_时应提交全体争议当事人签名的授权托付书。 (4)可以托付律师等专业人员作为案件代理人，代理立

26、案，参与_。 (5)在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付_委。 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇八 劳动争议仲裁申请书 申请人：个人(姓名、性别、民族、身份证号码、工作单位/住址、邮编、联系电话等，与当事人关系) 法人或组织（名称单位地址：邮政编码，电话） 法定代表人：（姓名，电话） 被申请人：同上 仲裁恳求： 事实和理由： 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 年月日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇九 劳动争议仲裁申请书 申请人：_，男，_族，_年_月_日生，住_，身份证号：_，电话：_。 被申请人：_ 居处地：_ 负责人：_(办公室主任)电话：_

27、恳求： 一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。 二、1、停工留薪工资_元。 2、住院期护理费_元。 3、住院期伙食补助费_元。 4、伤残补助金_元。 5、一次性工伤医疗补助金_元。 6、一次性伤残就业补助金_元。 共计：_元 事实和理由： 二、申请人于_年_月_日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到_市_治疗，出院时该院诊断证明书为： 1、右手示中指中节指骨骨折; 2、右手示中指血管神经肌腱损伤; 3、右手环指末节指体缺失; 4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。 住院_天，康复期_天，经被申请人申请：于_年_月_日_县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字第_号工伤认定确

28、定书认定申请人为工伤，_年_月_日_市劳动实力鉴定委员会鉴定为_级伤残。 此致 _县劳动争议_院 申请人：_ _年_月_日 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇十 申请人：（员工姓名）_，身份证号码：_，住址：_联系电话：_。 被申请人：（企业名称）_公司，法定代表人：_，职务：_，注册地址：_，实际经营地址：_，联系电话：_。 一、恳求事项（简明扼要，争议金额或其他恳求要清晰、明确）： 1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日日）_元； 2、要求被申请人支付休息日加班工资（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日）_元； 3、要求被申请人支付_年未休年休

29、假工资 _ 元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_ 元； 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 _元。 合计：_元。 二、基本领实： （一）员工入职时间：_ 年_ 月_日。 （二）劳动合同签订状况： 1、有无签订书面劳动合同：有 无 2、最终一份劳动合同的期限： _ 年_ 月_日起至 _ 年_ 月_日止的固定期限劳动合同； 从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； 其他 （三）员工工作岗位：_； （四）员工工资状况： 1、实际发放的月工资数额：_元。 2、工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他 3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际

30、工作时间平均计算）： _元。 （五）员工离职状况： 1、是否已离职：已离职 未离职 2、离职时间： _ 年_ 月_日；最终正常工作日：_ 年_ 月_日。 3、离职缘由： 申请人工伤治疗出院后，于 _ 年_ 月_日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、恳求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）： 诉求 1： 1、事实及理由：申请人在_ 年_ 月_日至 _ 年_ 月_日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，依据劳动合同法第三十条，被申请人应予支付。 2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 3、计算方式：_。 诉求 2：

31、1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工资。 2、证据：考勤表 。 3、计算方式：_。 诉求 3： 1、事实及理由：申请人 20_ 年可享受 5 天年休假，但被申请人未支配申请人休假， 依据职工带薪年休假条例的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。 2、证据：考勤表 、工资条等。 3、计算方式：_。 诉求 4： 1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，依据劳动合同法第四十七条、 四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。 2、证据：工资银

32、行转账清单、辞退通知书等 3、计算方式：_。 诉求 5： 1、事实及理由：申请人于 20_ 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，依据广东省工伤保险条例第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。 2、证据：工伤认定书、劳动实力鉴定结论、工资条等 3、计算方式：_。 四、须要说明的其他事项（如没有须要说明的事项，请写明“无”）：无。 此致 深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_ _ 年_ 月_日 证据书目： 1、考勤表； 2、工资银行转账清单、工资条。 申请劳动争议仲裁申请书 劳动仲裁争议仲裁申请书篇十一 申请人：_，性别：_，_年_月_日生，汉族，住址：_电话：_ 被申请人：_，性别：_，_年_月_日生，汉族，住址：_电话：_ 恳求事项：_(写明申请仲裁所要达到的目的) 事实和理由：_