《药品经营许可证》验收申请表.docx

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1、药品经营许可证验收申请表拟办企业名称提交人 联系电话提交日期 年 月 日材料接受日期 年 月 日接收单位济南市食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称批件号批件取得 日期核准的级 别县以上口；县以下口； 一级口；二级口；三级口批件内容 是否变动是口 否口经济性质法定代表 人企业负责人联系电话质量负责 人审方药师审方药师批件的经 营范围处方药、非处方药口:中药饮片口、中成药口、化学药制剂口、抗生素制剂口、 生化药品口、诊断药品口、生物制品口（预防性除外）、限制类药品口甲、乙类非处方药:中成药口、化学药制剂口、抗生素制剂口、生化药品口、 生物制品口（预防性除外）其他从 业人员姓名职称学历身份证号码

2、原工作单位营业面积 （m1）仓库面积（mD营业、仓储设施设备总面积常温室阴凉库冷库转报局 意见经初步审查，企业质量负责人签订的劳动合同真实；药学技术人员签订的劳动合同或 聘书真实；企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员已经市局考核合格；筹建内 容与批件一致，其他资料也符合规定，同意其验收申请。经办人：局领导批准：年 月 日现场验收情况表验收 项目机构与 人员设施与 设备制度与 管理不合格条款首次验收情况合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口整改情况整改到位口 整改不合格口验收结论年 月日验收人员签字组长：年 月日相对人意见签字：年 月日审批意见公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发 证 部 门 审 批 意 见审 查* 见经办人：年月日审 核 意 见负责人：年月日审 批 意 见审批人：年月日（公章）许 可 登 记 事 项 内 容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人 （或非法人企业 负责人）企业质量 负责人经营方式隶属单位经营范围核定级别许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日