脓毒症诊断与治疗规范.docx

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1、ICS 11.020CCS C 05T/CRHAXXXX脓毒症诊断与治疗规范Criteria for diagnosis and treatment of sepsis（征求意见稿）中国研究型医院学会发布xxxx- XX- XX 发布XXXX- XX- XX 实施MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)qSOFA快速序贯器官衰竭评分(quick Sequential Organ Failure Assessment)SOFA序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment)

2、PCR荧光聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction)RT-PCR荧光逆转录聚合酶链反应(Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)VA-ECMO静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation)VAV-ECMO静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合(Veno-arterio-venous Extracorporeal Membrane Oxygenation)VTE静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism)VV-ECMO静脉-静脉体外

3、膜肺氧合(Veno-venous Extracorporeal Membrane Oxygenation )VVA-ECMO静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-venous-arterial Extracoiporeal Membrane Oxygenation )附录A（规范性）SOFA评分标准脓毒症的诊断应符合附录A表A.1的评分标准。表A. 1 SOFA评分标准系统项目评分01234呼吸PaCh/FiChlm2400400300200(26. 7)+100(13. 3)+系统mHg(kPa)(53. 3)(53. 3)(40. 0)机械通气机械通气凝血系统血小板计数 （XIOVuL）

4、21501501005020肝脏血清胆红素 mg/dl( u mo 1/L)1.2(20)L2L9(20 32)2. 05. 9 (33101)6. 011.9(102 204)212. 0(204)心血心血管功能MAP 2 70MAP 70多巴胺W5多 巴 胺多巴胺15或管系统mmHgmmHg或多巴酚 丁胺（任意 剂量）,5. ri5.0或肾上腺素 W0. 1或去甲 肾上腺素 o. r肾上腺素0.1 或去甲肾上腺 素0.广中枢 神经 系统Glasgow 昏迷量表评 分b1513 141012696肾脏肌醉mg/dl( u mo 1/L)4. 9(440)24h尿量 (mg/dl)一一一500

5、200注：“儿茶酚胺类药物给药剂量单位为u g/(kg min),给药至少lh； Glasgow昏迷量表评分范围为315分，分数越高代表神经功能越好附录B(规范性)qSOFA评分标准疑似脓毒症患者的快速床旁筛查可选用附录B表B. 1的评分标准。表B. 1 qSOFA评分标准oi呼吸频率2 22次/ min意识改变收缩压W 100 mm Hg前言II1 范围12规范性引用文件13 术语和定义14 诊断15鉴别诊断26治疗3附录A （规范性）SOFA评分标准7附录B （规范性）qSOFA评分标准8本文件按照GB/T 1. 1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草 规则的规定起草。

6、本文件由中国研究型医院学会危重医学专委会提出。本文件由中国研究型医院学会归口。本文件起草单位：郑州大学第一附属医院、广州医科大学第一附属医院、空军军医大 学西京医院、武汉大学中南医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、东南大学附属中大医 院、信阳市中心医院、中山大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、四川 大学华西医院、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院。本文件主要起草人：孙同文、黎毅敏、张西京、彭志勇、赵鸣雁、杨毅、芦乙滨、管 向东、陈德昌、康焰、马晓春、谢克亮。脓毒症诊断与治疗规范1 范围本文件规定了脓毒症的定义、诊断、鉴别诊断与治疗的要求。本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的

7、诊断与治疗。2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3. 1脓毒症 seps i s脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。3.2脓毒症休克sept i c shock脓毒症休克是脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压 65mmHg,且血乳酸浓度2mmol/L。是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征。4 诊断4.1 临床诊断脓毒症的诊断标准是（满足以下2条）：确诊感染或疑似感染；序贯器官衰竭评 分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA 评分）（见附录

8、A）较基线增加N2 分。脓 毒症休克的诊断标准是（满足以下3条）：脓毒症诊断成立；充分液体复苏后仍需使 用血管活性药物以维持平均动脉压*5mmHg；血乳酸浓度2mmol/L。对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。 快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）（见附录B） 22分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁 筛查。4. 2病因诊断4.1.1 明确病原微生物类型脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，一旦怀疑或确诊，应尽快取得临床 标本进行微生物检测（参照中华人民共和国卫生行业标准：临床微生物学检验标本的采集 和转运）。无菌体液标本如血液、脑脊液、胸腹水等微生物培养

9、结果相对可靠；痰液、尿 液、分泌物等标本的培养结果，需结合临床实际情况进行解读，排除定植及污染可能。除 此之外，还可以进行血清学、分子生物学、组织学检测以进一步明确感染致病微生物类 型。对感染标本进行涂片、染色、镜检、培养、组织病理检查等是确定致病微生物的常见 方法。肺炎链球菌抗原检测、军团菌尿抗原检测等能实现细菌的快速检测；实时荧光逆转 录聚合酶链反应（PT-PCR）、荧光聚合酶链反应（PCR）能实现病毒的快速检测；1, 3-0- D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）及抗甘露聚糖抗体试验能识别侵入性真 菌病。近年来，宏基因组测序技术（mNGS, metagenomic Next G

10、eneration Sequencing）通过 对临床样本中的DNA或RNA进行测序，可以快速检测出多种致病微生物，包括细菌、真 菌、病毒及寄生虫，可以作为传统微生物检验方法的补充。明确致病微生物也应考虑到宿主因素，应根据宿主因素针对性选择微生物学检测方 法。如免疫缺陷或免疫抑制患者合并肺部感染，应进行耶氏肺泡子菌相关检测；畜牧业从 业人员发热，应进行布鲁氏杆菌抗体检测；长期慢性低热者，应进行结核杆菌相关检测 等。4. 2. 2明确感染部位根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。4. 2. 2.1症状及体征根据典型感染部位的表现初步判断，如咳嗽、咳脓痰提示呼吸系统

11、感染；腹痛、腹肌 紧张提示急性腹膜炎；尿频、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系统感染等。4. 2. 2. 2影像学检查应用X线、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。4. 2. 2. 3微生物学检查某些致病微生物可提示特定部位感染可能，如念珠菌血症患者需进行眼科检查，明确 是否存在眼内炎可能。留置中心静脉导管超过48h的患者，怀疑新发感染时，应同时留取 中心静脉血+外周血培养，以明确是否为导管相关血流感染。4. 2. 2. 4宿主因素高龄、合并严重基础疾病，糖尿病，免疫缺陷患者发生脓毒症时缺乏典型临床表现， 增加了判断感染部位的难度。（更完善）5.鉴别诊断5.1 概述脓毒症需与非感染因素导致

12、器官功能障碍、其他原因引起的休克等相鉴别。5. 2非感染因素导致器官功能障碍5. 2.1严重创伤、大面积烧伤、大手术后严重创伤、大面积烧伤早期、大手术后可导致患者容量不足，心功能抑制，严重缺氧 等，进而导致患者出现多脏器功能不全。5. 2. 2噬血细胞综合征典型患者表现为持续性发热、脾肿大、早期即可出现全血细胞减少，实验室检查显示 纤维蛋白原减少、甘油三酯增高、血清铁蛋白升高、血浆可溶性CD25升高、NK细胞活性 下降或缺乏等。5. 2. 3系统性红斑狼疮常见于育龄期女性，最具特征性的症状为面颊部出现蝶形红斑，全身多器官受累；实 验室检查：抗核抗体阳性（如抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性）

13、。5. 2.4淋巴瘤典型者表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累；骨髓涂片可 发现异常淋巴细胞，确诊需行淋巴结活检或脾脏活检。5.3其他原因引起的休克5. 3. 1心源性休克指血管内容量充足、左心充盈压正常或升高的情况下，因原发心功能异常导致的持续 低血压及组织灌注不足。常见病因为：大面积心肌梗死或缺血导致的左心功能衰竭、急性 或慢性心肌病、心肌炎、心肌挫伤。其血流动力学特征为：心输出量下降，心室充盈压升 高，全身血管阻力增加。6. 3. 2低血容量性休克指因各种因素引起的有效血容量降低而导致的休克，常见病因有：大量失血、失液 （剧烈腹泻、呕吐、烧伤等）或有效循环血量转移至第

14、三间室。其血流动力学特征为：心 输出量下降，心室充盈压下降，全身血管阻力增加。7. 3. 3梗阻性休克由于心脏的静脉回流和（或）动脉流出道的机械性梗阻引起，常见原因为：肺栓塞、 严重的主动脉瓣狭窄、心包填塞、张力性气胸、腹腔间室综合征、主动脉夹层动脉瘤等。 其血流动力学特征为：心输出量下降，心室充盈压高，全身血管阻力增加。8. 3. 4过敏性休克指机体接触过敏原后，突发的、严重的、危及生命的过敏反应。通常在接触过敏原数 分钟至数小时内发作。常见过敏原：药物、海鲜、昆虫叮咬等。其血流动力学特征为：心 输出量正常或增加，心室充盈压下降，全身血管阻力下降。9. 3. 5神经源性休克由于调节血管收缩和

15、舒张活动的神经中枢受抑制或调节血管收缩的交感神经纤维被阻 断，小血管丧失了收缩调节后，发生异常的扩张，从而导致外周血管阻力降低，大量的血 液淤积在微循环中，使有效循环血量减少，进而引发休克。常见原因：严重外伤、穿刺引 发剧烈疼痛刺激、恐惧惊吓，高位脊髓麻醉，脊髓损伤等。其血流动力学特征为：心输出 量正常或增加，心室充盈压下降，全身血管阻力下降。6治疗10. 1治疗原则脓毒症的治疗可分为病因治疗及支持治疗。病因治疗包括早期清除感染病灶和使用有 效抗生素；支持治疗包括早期液体复苏及器官支持治疗。6. 2感染灶清除脓毒症和脓毒症休克的感染源控制原则是快速明确感染部位和尽早清除感染灶。7. 3抗感染治

16、疗确诊脓毒症或脓毒症休克后，应根据当地微生物流行病学特点及患者感染部位，lh内 启动经验性治疗，应用覆盖所有可能病原菌的抗菌药物（应用抗菌药物前，留取相应部位 的病原学标本）。在获取微生物学检查结果后转为目标治疗。对可能为脓毒症休克的患 者，建议在识别后lh内应用抗菌药物；对可能为脓毒症而无休克的患者，应快速评估患者 的病史和临床检查，3h内应用抗菌药物；对脓毒症可能性较低的患者，应反复评估病史和 临床检查，确诊后应用抗菌药物。对多重耐药菌（MDR）感染高风险的脓毒症患者可经验性联用两种不同类型的覆盖革 兰阴性杆菌的抗菌药物；对MDR感染低风险的脓毒症患者可经验性应用一种覆盖革兰阴 性杆菌的抗

17、菌药物；明确MDR感染和药敏结果后转为目标治疗。对耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）感染高风险的脓毒症患者可经验性应用覆盖MRSA的抗菌药物。对真菌 感染高风险的脓毒症患者经验性抗真菌治疗。脓毒症患者抗菌药物疗程根据病情进行个体化制定，在病原学诊断及药敏结果明确或 临床症状充分改善后进行降阶梯治疗、停止联合治疗，基于目前公认的药效学/药动学原则 及药物的特性优化选择抗菌药物及剂量，如B-内酰胺类药物可延长输注时间。依据感染指 标和临床症状评估感染源控制情况，对感染源已充分控制的脓毒症患者应短疗程抗菌药物 应用，如脓毒症及脓毒症休克的抗菌治疗疗程约7-10天；但免疫缺陷、感染源难以控制、 真

18、菌感染、临床症状改善缓慢的患者抗菌药物疗程可大于10天。8. 4液体复苏对于脓毒症所致的低灌注或脓毒症休克患者，应立即开始液体复苏。建议在复苏的前 3小时内静脉输注30ml/kg的晶体液。建议动态评估脓毒症患者的前负荷状态（中心静脉 压、每搏量变异率、脉压变异率、下腔静脉宽度及变异率、被动抬腿试验、容量负荷试验 等），指导液体复苏。建议根据脓毒症患者的乳酸水平或乳酸清除率、毛细血管充盈时间 来指导液体复苏。建议使用晶体液（平衡盐溶液而非生理盐水）作为复苏的首选液体，建议对接受大量 晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，不推荐使用胶体液（如明胶、羟乙基淀粉）进行液体 复苏。6. 5血管活性药物对脓毒症

19、休克患者，首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，对应用去甲肾上腺素（剂 量达到0.25-0.5ug/kg.min）后平均动脉压仍不达标者，建议联合应用血管加压素。对于脓 毒症患者应用去甲肾上腺素和血管加压素后平均动脉压仍不达标者，建议加用肾上腺素。脓毒症休克伴心功能不全的患者，在足够的容量状态和动脉压下，灌注仍持续不足， 建议应用多巴酚丁胺或肾上腺素。6. 6对症支持治疗6. 6.1器官功能支持根据器官功能障碍严重程度进行机械通气、肾脏替代治疗、肝脏替代治疗、体外膜肺 氧合等器官支持治疗。机械通气对脓毒症所致的呼吸衰竭需要机械通气的患者，建议使用小潮气量保护性通气策略 （6ml/kg）；对于脓毒症

20、所致的严重ARDS成人患者，建议使用保护性通气策略平台压不 超过30cmH20,以减少肺损伤；对脓毒症所致的ARDS成人患者建议使用肺复张策略， 尤其可复张性高的ARDS患者更可能获益；俯卧位通气是中重度ARDS肺保护及肺复张的 重要手段，也可以改善肺部分泌物的引流，对脓毒症所致的中重度ARDS患者，（），建 议每天俯卧位通气超过12小时；重度ARDS,由于牵张反射引起过强的自主呼吸可导致跨 肺压过大，增加应力并导致肺损伤，建议脓毒症所致的重度ARDS早期应用镇痛深镇静及 神经肌肉阻滞剂，抑制自主呼吸，可避免自主呼吸过强导致的肺损伤；脓毒症导致的重度 ARDS常规机械通气出现以下情况时（1、使

21、用机械通气时间7 d；2、氧合指数50mmHg 超过3 h或氧合指数8。mmHg超过6 h；3、呼吸频率上升至35次/min,保持平台压S 32 cmHzO条件下调整机械通气设置，动脉血pH V7.25或PCO260mmHg超过6h）,建议使 用静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）。VV-ECMO用于严重急性呼吸衰竭患者，以改 善在难治性低氧血症或高碳酸血症性呼吸性酸中毒中的气体交换，它也可用于改善降低机 械通气支持强度。6.6. 1.2肾脏替代治疗对于脓毒症或脓毒症休克发生急性肾损伤，有肾脏替代治疗指征（尿毒症并发症、难 治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾）的患者，建议应用连续或间断

22、的肾脏替代治 疗；没有明确肾脏替代治疗指征的患者，不建议肾脏替代治疗。6. 6. 1.3体外膜肺氧合对于难治性脓毒症休克（心肌功能障碍为主。脓毒症合并心肌病，指征过于宽泛，指 征严格）：1、应用去甲肾上腺素lug/kg.min或相当计量的血管活性药物，2、已经进行 充分的液体复苏及其它常规治疗，病情仍然持续恶化，表现为进行性低血压（程度）、乳 酸水平升高或快速进行性的多脏器功能衰竭，建议使用体外膜肺氧合（ECMO）。难治性 脓毒症休克出现严重呼吸功能受损伴右心衰竭、血管麻痹，建议使用VV-ECMOo难治性 脓毒症休克出现左心衰竭、右心衰竭不伴低氧或血管麻痹不伴低氧建议使用静脉-动脉体外 膜肺氧

23、合（VA-ECMO）。若VV-ECMO支持纠正低氧后仍存在难治性休克建议更换为VA- ECMO或静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合（VAV-ECMO）。VA-ECMO支持患者一旦出现南 北综合征（发生在严重呼吸衰竭和心力衰竭患者的外周静脉-动脉ECMO插管过程中。根 据外周的充氧血液通常来自股动脉和心脏排出的低氧血液混合的位置，脑血管将充满去饱 和血液，这可能会损伤大脑。这种上肢低氧血症和下肢正常氧含量不匹配的现象，被称为 南北综合症），应考虑转换为三重插管模式，即静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合（VVA- ECMO）或 VAV-ECMO 模式。6. 6. 2血糖控制脓毒症患者血糖N10mmol/L时，

24、建议启动胰岛素治疗；启动胰岛素治疗后目标血糖8- 10mmol/Lo6. 6. 3糖皮质激素对于脓毒症休克需要持续血管升压药物治疗，且使用去甲肾上腺素或肾上腺素剂量 0.25ug/kg.min （至少4小时）（更严格指征），建议静脉应用氢化可的松，静脉持续泵入 200mg/d或每6小时静脉输注50mgo6. 6. 4抗凝脓毒症患者病情愈重，发生VTE可能性愈高。因此，只要没有明显的禁忌症，均应该 进行药物性VTE预防，低分子肝素是首选的VTE预防药物。与单纯的药物预防VTE相 比，不推荐使用物理预防联合药物预防。7缩略语ARDS急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome)ECMO体夕卜膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)G试验(l-3)-P-D 葡聚糖试验(1,3)- p-D-Glucan Test)GM试验曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验(Aspergillus Galactomannan Detection Test)MDR多重耐药菌(Multi-Drug Resistance)mNGS-宏基因组测序技术(Metagenomic Next-Generation Sequencing)