进修医师申请表.docx
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*他柬欠与弟二*院WK CXXI、I NONE4L GT BMAJMtMZQNIVt：4m进修医师申请表进修科室进修时间 年 月曰一 年 月日姓 名选送单位一省市县/区 医院地 址选送单位医院级别（进修表空格全部填写清楚，内容必须真实）填表日期年 月姓名性别年龄照片民族最后学历（证书）职称参加 工作 时间籍贯本人联 系电话职务单位电话（区号）必须如实填写，以便医院联系主 要学 历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制王要经历起止时间工作单位科室时间执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号（必须填写）注册证书编号（必须填写）选送单位须对所填写内容保证其真实性进 修 目 的本人专 业及外 语水平领 导 审批思见负责人签字：年 月日工 作 单位 推 荐思见（盖章）选送单位盖章 年 月日备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员 在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接 受 单 位 意 见接收单位盖章 年 月 日注：本表需用A4纸正反面打印
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