军队医院感染管理质量考评细则(2022年版).docx

《军队医院感染管理质量考评细则(2022年版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《军队医院感染管理质量考评细则(2022年版).docx（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、军队医院感染管理质量考评细则（2022年版）医院感染组织管理60分考评内容分值考评办法评分方法1.成立医院感染管理委员会，院领导担任主任； 并根据实际情况及时调整。10查阅医院感染管理委员会文件。未成立委员会的扣10分,院领导未担任主 任的扣5分,不及时调整的扣3分2.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医 院感染管理方面的问题。5查阅会议记录，每年至少2次。少1次会议扣2分无会议记录的扣2分3.制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施 进行考核和评价。5查近2年年度工作计划及落实情况。无工作计划的扣2分 重点计划未落实的扣2分4.医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并 根据国家、军队新发

2、布法规及时更新。10查阅有关资料：制度、相关部门、人 员职责（见备注），查看落实情况。管理制度和职责少1项扣2分未及时更新每项扣1分人员与制度不相符的，扣2分5.按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院有医院感染管理科。每250张床位配备至少1名专职人员。15查看感染管理科室及专职人员设置 情况。100床以上医院无感染管理科室扣10分 专职人员配备不合标准的每少1人扣3分6.医院感染管理专项经费投入充足。10查看消毒、隔离、防护设施和用品等。投入严重不足的扣58分7.应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案， 定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。5查阅应急预案与培训、演

3、练方案和记 录，现场查看应急物资储备地点。无应急预案的扣3分，无培训演练方案和 记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分5.疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并 采取预防控制措施。患有感染性疾病、多重耐 药菌感染的新生儿采取隔离措施并作标识。对 高危新生儿有保护性隔离措施。5现场查看和问询。未进行病原学检测的，扣2分 隔离不符合要求，每项扣2分6.人员进入工作区要换工作服、鞋。严格限制非 工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。5现场查看和问询。未进行防护的，每人次扣2分不清晰隔离防护措施的，每人次扣1分7.诊疗过程中实施标准预防、无菌操作技术和手 卫生。操作以先早产儿后足月儿、先非感染性 患儿

4、后感染性患儿的顺序进行。5现场查看和问询。诊疗操作不符合要求，每项扣2分 操作顺序不符合要求，每项扣2分8.特殊或者不明原因感染患儿，实施单间隔离、 专人护理，并采取措施。新生儿物品优选一次 性的，重复使用的物品必须专人专用专消毒， 不得交叉使用。洗澡间设固定专用隔离洗婴设B4现场查看和问询。隔离不符合要求，每项扣2分七、重症监护室（ICU） 80分考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求。10详见第三项。布局不符合要求.每项扣3分2.布局流程合理。分为医疗区域、医疗辅助区域、 污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立 的区域。保持环境整洁，空气清新。现场查看和问询。环境和空气不符

5、合要求，每项扣2分3.床位使用面积和床间距符合规定；每一个病区 最少设1个单间隔离病房。5现场查看和问询。面积不符合要求，扣2分 无隔离病房的，扣3分4.感染病人与非感染病人分开安置。易感病人有 保护性隔离措施。感染患者实施相应隔离措施， 对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措 施，隔离标识清晰。10查看病人安置、隔离措施与标识 问询35名医务人员多重耐药菌 筛检和隔离制度。病人安置不符合要求扣3分隔离措施不当扣2分，回答不切当每人扣1分隔离措施不符合要求，每人扣3分5.每床配备听诊器、手电筒等，用后及时消毒。5现场查看。配备不符合要求，每床扣1分6.每床配备速干手消毒剂。5现场查看。配备不

6、符合要求，每床扣1分7.配备和正确使用隔离防护用品，按规定着装。10现场查看和问询。 查看防护用品。不掌握防护知识的，每人次扣2分防护用品使用不止确的，每人次扣1分8.严格限制探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋 套，戴帽子和口罩，严格手卫生。5现场查看和问询。探视不符合要求的，每人次扣2分9.呼吸机相关肺炎预防控制措施：人工气道患者 体位正确。吸痰严格无菌操作。重复使用的呼 吸机管道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼 吸机管道每周更换，有明显分泌物污染及时更 换。危重病人定时口腔护理，定期评价是否撤 机，呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。开展呼吸 机相关肺炎的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅

7、病历医嘱。现场查看和问询操作要点。患者体位不符合要求，每人扣1分 操作不符合要求，每人扣2分 消毒方法不止确，每项扣2分 监测不符合要求，扣2分10.留置导尿相关感染预防控制措施：正确固定 导尿管，引流通畅，无逆流，采用连续密闭引 流。不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。集尿袋低 于膀胱水平，不接触地面。会阴部清洁干燥。 留置尿管超过7d进行细菌检测。浮现无法用药 物控制的泌尿道感染及早拔导尿管。开展留置 导尿相关感染的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和问询操作要点。操作不符合要求的，每项扣2分 监测不符合要求，扣2分11.血管相关性感染预防控制措施：严格无菌技 术操作，

8、按手术铺巾。及时评估静脉导管插管 必要性。保持插管部位及三通清洁，定时消毒， 有污染时及时更换覆贴。开展导管相关感染的 监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和问询操作要点。操作不符合无菌要求的，每项扣2分 未评估插管必要性扣2分 未定时消毒，每项扣2分监测不符合要求，扣2分八、手术室及手术部位感染防控90分考评内容分值考评办法评分方法（一）普通手术室601.建立规章制度、工作流程、操作规范。7查阅资料。不符合要求的，每项扣2分2.布局合理，分区明确、标识清晰。分别设有工 作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向 合理。5现场查看和问询。布局和分区不符合要求的，每项扣2

9、分3.设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间；每 一手术间设置一张手术台。5现场查看。手术间和手术台设置不符合要求，每项扣2 分4.普通手术室环境应符国家标准。每月对空气、 物体表面进行消毒效果监测。5现场查看和问询。 查阅相关记录。环境不符合要求的，每项扣2分 监测不符合要求的，每项扣2分5.手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。定 期对手术人员的手监测。5查看手卫生设施，抽查2名医务人 员外科手消毒，查阅监测记录。设施不符合要求扣3分，操作不规范每人 次扣2分，未监测或者无记录，扣3分6.正确使用防护用品。5现场查看和问询。不符合要求的，每项扣2分7.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完

10、 毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。5现场查看和问询。清洁消毒不符合要求的，每项扣2分8.无菌手术器械、器具及物品达到规范要求。5现场查看2个手术包。不符合要求的，每项扣2分9.接送病人平车保持清洁，铺单一人一换。3现场查看和问询。不符合要求的，每人次扣1分10.严格控制进入手术室人员数量，无关人员不 得进入。手术室门在手术中保持关闭。5现场查看。不符合要求扣25分11.手术前进行感染性疾病筛查，手术单注明感染 情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传 染病手术安排在每日最后一台，手术间设隔离 标识。每台感染手术后进行手术间终末消毒。5查阅手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人

11、员。不能提供手术单或者手术登记本扣5分一例未注明感染情况扣2分感染手术未在隔离手术间进行的扣5分1人回答不正确扣1分12.介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐 全。一次性使用导管不得重复使用。可重复使 用的导管，按照说明进行清洗与火菌，达到规 定要求。5现场查看和问询。登记不全扣2分一次性重复使用扣5分消毒灭菌不符合要求扣5分（二）洁净手术室151.达到普通手术室要求。2.洁净手术部的建造布局、基本装备、净化空调 系统和用房分级等应符合国家标准。5现场查看和问询。不符合要求，扣25分3.正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前 30分钟开启。连台手术间隔时间满足各等级用 房自净时间要求。手术

12、中各区域的门保持关闭， 手术间按使用要求保持正压或者负压。静压差达 到规定要求后进行手术。5现场查看和问询。不符合要求，扣25分4.有工程质检部门竣工验收和性能评定合格记 录。定期对净化空调系统清洁和维护并记录。 定期进行细菌浓度、含尘浓度、静压差等监测。5查阅相关监测、质量评价资料。未经第三方验收和评定的，扣3分 其他不符合要求的，每项扣2分（三）手术部位医院感染的预防和控制151.避免不必要的备皮，备皮在术前即刻进行，使 用剪刀或者电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。3现场查看和问询。不符合要求，每项扣2分2.术中对患者采取保温措施。2现场查看和问询。不符合要求，每项扣2分3.手术和麻醉人员严

13、格手卫生，进行侵入性置管 操作时，戴无菌手套，符合无菌原则。5现场查看和问询。不符合要求，每项扣2分4.正确进行术后切口护理。5现场查看和问询。不符合要求，每项扣2分九、消毒供应中心90分考评内容分值考评办法评分方法1.管理要求：重复使用的诊疗器械、器具和物品 集中回收、清洗、消毒、火菌和供应。建立岗 位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监 测、设备管理、器械管理及职业防护等制度和 突发事件应急预案。建立与相关科室联系制度。5查阅回收发放登记。查阅相关制度和预案。未做到集中供应的扣3分 规章制度不健全，每项扣2分2.工作人员应当接受岗位培训，取得相应证书， 正确掌握相关知识与技能。5查阅证书

14、和问询。不符合要求，每项扣2分3.建造布局合理，工作区域划分应遵循物品由污 到洁，不交叉、不逆流原则。空气流向由洁到 污，去污区相对负压，火曲区相对正压。10现场查看和问询。布局不符合要求，每项扣2分 气流不符合要求，扣3分4.污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水 枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相 应清洗用品等设备、设施符合规范要求。宜配 备机械清洗消毒设备。5现场查看和问询。设施设备不符合要求，每项扣2分5.包装材料符合规范要求，有使用次数的记录。5现场查看。不符合要求，每项扣2分6.诊疗器械、器具和物品处理符合基本原则，按 5现场查看和问询。危(wei)险等级分别清洗、消毒或者

15、灭菌，并遵循标准预防原则。通常先清洗后消毒。首选物理消毒或者灭菌方法。不同区域人员防护着装符合要求7.诊疗器械、器具和物品处理操作流程：(1)回收：重复使用与一次性使用分开放置。重 复使用的封闭容器集中回收。特殊污染的双层 封闭包装，标明感染名称单独回收。不在诊疗 场所清点污染物品，采用封闭方式回收，回收4现场查看和问询，查阅相关记录。工具每次用后清洗消毒，干燥备用。(2)分类：在去污区进行清点、-核查。3 清洗：按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤。31-3r(5)干燥：首选干燥设备，不使用自然干燥法。 3(6)器械检查保养：每件物品进行检查，不合格 4 重新处理。不使用非水溶性产品作为润滑剂。

16、(7)包装：器械与敷料分室包装。灭菌包分量和5不符合要求，每项扣2分回收方法不符合要求，每项扣2分 在诊疗场所清点污染物品扣2分 回收工具清洗消毒不符合要求扣2分分类不符合要求扣13分一-一清洗不符合要求扣13分消毒不符合要求扣T3T分干燥不符合要求扣3分检查保养不符合要求扣14分包装不符合要求，每项扣2分体积符合国家标准。开放式的储槽不用于灭菌 物品包装。纺织品包装材料一用一清洗。手术 器械闭合式包装。按规定设有指示物。灭菌物品包装的标识清晰，具有追溯性。(8)灭菌：压力蒸汽灭菌器每天运行前进行安全 检查。火的物品装载、操作和卸载符合标准。 每批次确认火菌过程是否合格。5灭菌不符合要求，每项

17、扣2分(9)储存：灭菌物品分类存放。一次性无菌物品 去除外包装后存放在无菌物品区。储存架柜符 合要求，物品放置固定位置，设置标识。消毒 物品干燥、包装后专架存放。有效期合理。5储存不符合要求，每项扣2分(10)无菌物品发放：遵循先进先出的原则。植 入物等在生物监测合格后发放。发放记录应具有 可追溯性，内容详细。4发放不符合要求，每项扣2分 记录不全扣2分(11)被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明传染 病病原体污染的物品应按特定处理流程处理。3处理方法和流程不符合要求，每项扣2分8.监测：专人负责质量监测，对消毒剂、监测材 料等质量检查。对设备进行日常清洁和检查。 定期抽查清洗、消毒、灭菌质量，并

18、记录。8现场查看和问询。 查阅相关记录。监测不符合要求，每项扣2分9.记录质量控制过程，建立清洗、消毒、灭菌操 作过程、日常监测和定期监测记录。记录可追 溯，清洗、消毒记录保存26个月，火菌记录保 存23年。持续质量改进，灭菌物品召回制度。5现场查看和问询。 查阅相关记录。记录不全，每项扣2分十、口腔科60分考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求。详见第三项。2.有医院感染预防与控制制度并落实。5查阅相关制度和方案。制度不全，每项扣2分3.布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、 消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。10现场查看和问询。布局不符合要求，每项扣3分4. 口腔诊疗器

19、械消毒符合清洗、器械维护与保养、 消毒、火曲、贮存程序和要求。诊疗器械清洗 及时，消毒或者灭菌效果达到相关规范要求。30现场查看和问询。 查看监测记录。工作程序不符合要求的，每项扣2分 需要灭菌的未火菌，每项扣3分 器械未用清洗剂和超声清洗扣3分 无监测记录的，扣5分5.防护用品的种类和数量符合要求，使用正确。 医生应配备和正确使用口罩、眼罩和手套。 清洗人员加穿防渗透围裙。10现场查看医护人员防护情况。防护用品不足的，扣3分 个人防护不到位的，每人扣2分6. 口腔拍片过程中有预防交叉感染的措施。5现场查看和问询。无相关措施的，扣25分二、医院感染管理科（或者专兼职人员）80分考评内容分值考评

20、办法评分方法1.定期检查、指导临床科和相关单位防控工作， 检查结果与医院质量综合考核挂钩。10查阅相关制度、检查考评记录。无检查制度扣5分，无检查记录扣5分 检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分2.全院综合性监测时间不少于2年，目标性监测6 个月，发现问题有干预措施并评价。现患率调查每年至少一次。感染发病率达标。I类切口手术部位感染率0.5%o10查阅监测资料。未开展过综合性监测扣5分，未开展目标监 测扣3分，未开展现患率调查扣3分,发病 率超标扣3分,监测方法不止确、无评价反 馈和干预措施每项扣2分,3.有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年 监测人数的10%,漏报率低于10%。5查感染管理

21、科资料和10份出院病 历。无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分 调查样本不足的扣2分4.消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%。消毒 物品每季度检测，火菌物品每月检测。血液透析 用水每月检测。使用中的化学消毒火曲剂监测。 紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监 测。每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每 季重点科室医务人员手消毒效果监测。10查阅感染管理科存档的汇总资料。 现场问询专职人员监测方法。项目每少1项扣5分 监测频率少1次扣2分 监测方法错误的扣2分 合格率不达标的扣2分5.定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出 改进措施并指导实施。向医院感染管理委员会 或者领导报告。监测资料至

22、少保存3年。5查阅监测总结、报告和记录。无监测总结分析资料扣3分，无反馈或者改 进措施扣3分，未报告扣3分每少1年监测资料扣2分6.对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染 病监测上报。5查阅传染病防控相关资料。 问询上报人员上报流程。无传染病防控相关资料扣3分 传染病上报流程不止确扣2分十一、内镜室60分考评内容11.监测，火曲后的内镜每月生分值1.达到临床科室基本要求。使 用2.医院感染控制与管理的规章制度并落实。53.医务人员接受内镜清洗消毒等相关知识培训， 并遵循有关规章制度。34.建造布局合理、功能分区明确，设候诊室（区）、 诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，诊疗单 位面积达标。清洗

23、消毒与诊疗分室进行，通风 良好。不同部位内镜诊疗分室进行，上、下消 化道诊疗不能分室的分时段进行。不同部位内 镜清洗消毒设备分开。灭菌内镜诊疗在达到手 术标准区域进行，按照手术区域要求管理。浓度每日定时监测105.内镜储存于专用洁净柜或者镜房内，每周清洁 消毒一次。火菌后的内镜及附件按无菌物品储 *消 毒3存。后 的5配宜内说不LPRtl奴里r两人姒星成。57.基本清洗消毒设施、设备、用品配备齐全。内 镜38.清洗消毒时，做好个人防护，防护用品充足。每209.清洗、消毒或者灭菌、储存达到国家规范要为Co季310.内镜清洗消毒登记内容齐全。3考评办法详见第三项。一方*查阅相关制度和方案。洞讷1

24、女匠师 1 幺希-1 储存不符合要求，每项扣2分mjwj 11 *04/ 上。坑1席不现场查看和问询。仝 旬 碉数量不够的，扣25分不符合要求，每项扣2分现场查看和问询。培，打 冰肃打 经的人分答确人 未训每2回正短防护不符合要求，每项扣2分 不符合要求，每项扣2分记录不符合要求，每项扣2分 :监测不符合要求，每项扣2分查阅内镜及附件数量与接诊人数。1分 布局不兜归?有耿i有iHJ wj o而号者苦成芸泡柏1符合要 求，每杳春清油消毒人员清油消毒流程。项扣 介杳阅相关汨录A73面积不杳阅监测记录。达标行 9分七八其他不符合要 求，旬 项扣2十二、血液透析室60分考评内容分值考评办法评分方法1.

25、达到临床科室基本要求。详见第三项。2.分区合理，标识清晰，工作区域分为普通病人、 隔离病人透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、 接诊区、储存室、污物处理区，透析器复用的， 应当设置复用间。5现场查看布局和分区。布局不合埋的，每处扣2分3,定期开展环境卫生学监测。透析治疗区（间） 达到m类环境。3查记录不符合要求，每项扣2分4.床单、被套、枕套等一人一用一更换。3查看或者问询未更换的，每项扣2分5.医务人员进入治疗区穿工作服、换工作鞋。复 用透析器清洗消毒人员戴手套、围裙、面罩、 护目镜。4现场查看着装不符合要求，每项扣2分6.初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 感染检查，每半年复查1次。

26、发现感染病例或 者其他传染病及时报告相关部门。5查病历和透析记录。未做检查，每项扣2分 未及时报告的扣3分7.隔离透析治疗区（间）用品和工作人员相对固 定。不同感染者应在各自隔离区（间）进行专 机透析。HIV阳性者到指定医院透析。急诊病 人专机透析。5现场查看或者问询不符合隔离要求，每项扣2分8.每次透析结束后，当对透析机等设备设施表面 进行擦拭消毒。3现场查看或者问询消毒不符合要求，每项扣2分9.每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束 时应对机器即将消毒。5现场查看或者问询消毒不符合要求，每项扣2分10.每日对水处理设备进行维护与保养，并记录， 每

27、次消毒后测定消毒剂的残存浓度。5查记录不符合要求，每项扣2分11.透析用水细菌培养每月至少1次，细菌数 200cfu/ml,在反渗水输水管路末端采样。每 台透析机每年至少检测1次。4查阅监冽记录。未做细菌培养扣4分细菌培养结果不符合要求扣2分12.内毒素检测至少每3个月1次，内毒素2EU/ml；每台透析机每年至少检测1次。3查阅监测记录。检测不符合要求，每项扣2分13.严格执行透析器复用规定：一次性空心纤维 透析器不得重复使用。复用透析器和滤器的使 用，执行国家规范，有注册证、生产许可证， 并明确标明可复用。复用只限同一患者自己使 用。复用次数严格按规范和产品说明。透析器 管路不能复用。经血传

28、播传染病患者使用的透 析器不能复用。15查阅相关资料。现场查看并问询相关人员。一次性使用的复用扣10分重复使用的不符合要求，每项扣2分十三、输血科（血库）30分考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区。5现场查看或者问询。布局不符合要求，每项扣2分2.工作区环境要求：采集患者自体血、储存、发 放血液应分室在n类环境中进行；血浆置换术 环境应在n类环境中进行，并配备相应的隔离 措施。5现场查看。工作区环境不符合要求，每项扣2分3.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期 清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进 行生物学监测，不得检出致病性微生物。5查阅监测记录。储血

29、冰箱不符合要求，每项扣2分 监测不符合要求，每项扣2分4.感染病人自体采集的血液隔离储存，并明显标 志。5查看。不符合要求，每项扣2分5.接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发 生体表污染或者锐器刺伤，应及时处理、报告,5现场查看或者问询。不符合要求，每项扣2分6.废弃的废血、废弃血袋和血液污染物必须分类 采集，并进行无害化处理。5现场查看或者问询。不符合要求，每项扣2分十四、检验科及临床实验室30分考评内容分值考评办法评分方法1.建立并落实院感管理、个人防护和生物安全管 理制度。有标本采集、运送、交接、处理和保 存要求及生物安全制度。有突发事件处理预案。5检查制度、具体要求和处理记录。查阅

30、预案、措施，问询医务人员知 晓情况。制度不全，每项扣2分 无预案扣2分2.临床微生物室/实验室入口处有生物危（wei） 险标志，限制无关人员进入。每一个工作区 设有流动水洗 手设施、手消毒用品，并有眼4现场查看。无标志扣2分，未控制人员进入扣2分 洗手、手消毒和眼睛冲洗装置每项扣2分睛冲洗装置。3现场查看。不符合要求，每项扣2分3 .工作人员做好个人防护，脱手套后即将洗手。4 .微生物实验室配备生物安全柜，安置位置符合 要求，对病人原始标本如痰液等进行涂片或者4现场查看。无生物安全柜，扣3分操作不符合要求，每项扣2分接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。3现场查看。不符合要求，每项扣2分5.严

31、格执行无菌技术操作规程。2现场查看。不符合要求，每项扣2分6 .报告单应消毒后发放或者电脑打印单独发放。7 .保持室内清洁，每天对操作台、物表及地面保 洁，湿式清扫，污染时即将消毒、清洗。有预3现场查看。不符合要求，每项扣2分防虫媒进入实验室措施。3现场查看。菌种保存不符合要求，每项扣2分.菌种保存符合有关规定，有专人管理。9.医疗废物管理符合规定，使用利器盒，不随意 丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、3现场查看医疗废物管理情况。查看微生物室细菌培养物是否灭 菌。医疗废物处理不符合要求，每项扣2分密团转运、十五、营养室25分考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理，设专用通道和出入口，有

32、消毒、更 衣、盥洗、歇息、办公、通风、冷藏、防腐、 防尘、防蝇、防虫、防鼠、洗涤、污水排放和 废弃物存放等设施。操作间、厨房进出口、厕 所等设洗手装置。炊事员住宿与营养室分开。5现场查看。布局不符合要求，每项扣2分 设施不全，每项扣2分2.工作人员上岗前应进行有关知识培训，考核合 格后方可上岗；每年还应培训2次。3现场查看并问询。查阅培训、考核资料。未培训、考核，每项扣2分3.炊事人员符合个人卫生要求，有健康证和健康 登记，定期对人员进行健康检查。3现场查看健康证和登记，问询。个人卫生不符合要求，每项扣2分 无健康证每人扣1分4.进入厨房及操作间应按规定着装整齐，洗手， 不得穿工作服离开工作区

33、。2现场查看并问询。不符合要求扣2分5.不得采购、保存、使用腐烂变质过期的原料。2现场查看并问询。不符合要求扣2分6.制定饮食操作及消毒程序，保证食品不遭受污 染，实施生熟食物隔离、成品与半成品食物隔 离、食物与天然水隔离措施。2现场查看并问询。消毒、隔离不符合要求扣2分7.保持室内外卫生清洁整齐，按时消毒、灭蝇、 灭虫、灭鼠等。2现场查看并问询。不符合要求，每项扣2分8.认真执行食品留验制度，发现问题即将向主管 部门报告。2现场查看并问询。不符合要求，每项扣2分9.医务人员不得穿工作服进入食堂。2现场查看并问询。不符合要求，每项扣2分10.定期进行现场检查并记录，发现问题及时督 导整改。2查

34、阅记录资料不符合要求，每项扣2分十六、洗衣房25分考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理，明确划分污染区和清洁区。物流由 污到洁强制通过，不得逆流。各区保持良好通 风和清洁，湿式清洁。5现场查看并问询。布局不符合要求，每项扣2分通风和保洁不符合要求，每项扣2分2.接送衣被应专车、专线运输，运送车辆洁污分 开，不得交叉使用，每日清洁消毒。接传染病 及特殊感染、烧伤等有明显污染的衣物应用专 门的污物袋封闭运输，运后应即将消毒车辆。5现场查看并问询。运送不符合要求，每项扣2分车辆消毒送不符合要求，每项扣2分3.严格执行分类清洗制度。被血液、体液污染的 衣物应单独消毒、清洗。消毒方法正确。具有 或者

35、疑有传染性污染的衣物先消毒后清洗。5现场查看并问询。分类清洗不符合要求，每项扣2分污染消毒方法不正确，每项扣2分4.清洁被服专区专柜存放。5现场查看。不符合要求，每项扣2分5.做好个人防护，清洗、消毒时应按规定着装， 接触污物后必须洗手，做好个人卫生，污染区 的工作服应每日更换。5现场查看并问询。防护不符合要求，每项扣2分十七、抗菌药物使用40分考评内容分值考评办法评分方法1.定期召开药事管理委员会会议，感染管理专职 人员参加。3查阅会议记录。不符合要求，每项扣2分2.制定抗菌药物临床合理应用制度及实施细则， 并纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。3查阅相关资料。制度不全，每项扣2分 未纳入考

36、核扣2分3.有分级管理制度并落实,各级医生有处方权限。5查阅相关资料。无制度扣3分，无分类目录扣2分4.药剂科、医务部门、感染管理科定期抽查、分 析应用情况，提出改进措施并及时反馈。5查阅相关资料。未定期抽查扣3分 未及时反馈扣2分5.建立抗菌药物临床应用预警机制3查阅相关资料。未建立预警机制的，扣3分6.制定并落实围术期预防应用制度。有各类手术 预防选药种类及方法。严格控制氟唾诺酮类药 物的经验性治疗和外科围手术期预防用药，I 类切口手术普通不预防用药，确需使用时方法 和时机正确。6抽取12个科室I类手术术后时间超过 4天的3份病历。用药不符合规范的，每例扣1分 没有围术期用药制度的，扣2分

37、7.发现医院感染病例及时做病原学检验及药敏试 验，病原学送检率大于80%o治疗性应用“限制 使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细 菌或者真菌培养和药敏试验。8抽取5份住院病历中，了解用药前或者 始用药后48小时内是否聚集标本做微 生物检验。开发现未送检的，每例扣1分8.对常见感染病原体及其耐药性进行监测，定期 总结、分析，并向医务部和医护人员发布。感 染管理科开展对多重耐药菌的目标性监测。7查阅相关资料。无汇总资料的，扣2分 未发布监测信息的，扣2分 未开展目标监测的，扣2分十八、医疗废物管理40分考评内容分值考评办法评分方法1.制订医疗废物管理规章制度、工作流程和职责5查阅资料制度不全，

38、每项扣2分2.有医疗废物流失、泄漏、扩散等应急方案。3查阅资料无应急方案扣3分3.医疗废物管理：分类正确不混放，有分类、收 集方法的不意图或者文字说明。止确使用专用 包 辘和锐器盒，标明产生科室、时间、类别 等。感染性废物污染时，被污染处进行消毒 处理或者者增加一层包装。医院环境受到感 染性废物污染时，应及时对污染处进行消毒 处理，感染性废物采用双层包装。医疗废物 方块右答12现场查看或者问询。查阅交接记录。现场检查 广2个病区分类、锐器处 理情况。不符合要求，每项扣2分4.暂存地要求：有专人管理、规章制度、工作程 序及应急处理措施。设施符合标准设施、有明 显警示标识。环境卫生良好，定期消毒。

39、有防 护用品、专用运输车、箱。登记项目齐全。医 疗废物在暂存处贮存时间V2天，冷藏V7天， 尽量日产日清。医疗废物外运时的交接有登 记。10现场查看病房登记的分量是否与暂 存地登记的分量是否相符合，医疗废 物集中处置单位的“危（wei）险废 物经营 许可资质”、危（wei）险 废物转移联单（医疗废物专用）（每 月一张，保存时间为5年），医 疗废物运送登记卡，（一车一卡）暂存地及贮存不符合要求，每项扣2分 资料记录不全，每项扣2分5.处置要求：当地有医疗废物集中处置单位的， 交集中处置单位处置；当地无集中处置单位5现场查看处置不符合要求，每项扣3分的，进们尢罟化处理。6. 100张床位以上医院有

40、污水处理设施，污水排_放符合国冢标准U5现场查看处理不符合要求，每项扣2分7.有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和 暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。3查阅相关记录。 现场问询。无预案扣3分报告时限和程序回答不止确扣2分8.对本医院的建造设计、重点科室建设的基本标 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5查阅近3年医院建造的改建、扩建 和新建方案的审查意见。审查意见中无医院感染管理委员会或者医 院感染管理科意见扣5分9.指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健 全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规 程，有职业接触原因分析和改进防范措施。5查阅相关制度、操作规程。查近2年医

41、院感染管理科或者预防 保健科登记、医务人员检验结果无相关制度和操作规程，每项扣2分 无登记记录和追踪记录，每期扣2分无原因分析及改进措施，扣2分。10.有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进 行指导和督查。5等。查阅感染管理科资料。无制度扣3分无督查记录扣2分11.医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少 参加一次全军或者全国培训或者学术活动。专职 人员培训每年不少于15学时，有岗位培训证 书（工作满1年的）。有全院教育培训考核方案 及实施 记录。全院性培训每年至少2次，在职 培训，每人每年不少于4学时。岗前培训不少7查阅培训记录资料。查阅学分证明、培训证书。抽考专职人员和各类人员基础知 识

42、。科主任和专职人员每人每项不达标扣1分每人次考核成绩不合格扣1分未组织全院培训扣2分,培训人数少于80% 扣1分，无岗前培训扣2分，岗前培训学时 不足扣2分，在职培训学时不足扣2分12.参预抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理5查阅相关记录。未参预抗菌药物临床应用管理扣3分药事管理委员会中无感染管理人员扣2分委员会中应有感染管理专职人员。13.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相 关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情 况讲行监督指导C5抽查至少2种产品的相关证明。查制剂室配制消毒药剂相关证件。 查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录未进行证明审核3分证件不全的，每种扣2分消毒剂、试纸用量与工作

43、量严重不符扣2分备注：一、法规依据1 .总后勤部军队医院感染管理规定2003后字第5号2 .总后勤部军队医疗机构医疗废物管理办法2004后字第14号3 .总后卫生部关于组织实施军队医院就暴发报告及处置工作的通知卫医2疗009121号4 .总后卫生部军队消毒管理力法2003卫防字第4号5 .军队医院感染管理技术规范(WSB 46-2001)6 .卫生部消毒技术规范(2002年版)7 .卫生部消毒管理办法卫生部第27号令(2002年)8 .卫生部内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)卫医发(2004) 100号9 .卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)卫医发2004108号10 .血源性病原体职业接触防护导则(GBZ/T 213-2022 )11 .卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范卫医发2005 73号12 .卫生部医院感染管理办法 卫生部第48号令(2002年)13 .医院消毒供应中心三个规范(WS 310-2022 )14 .医院隔离技术规范(WS/T 311-2022 )15 .医院感染监测规范(WS/T 312-2022 )16 .医务人员手卫生规范(WS/T 313-2022 )17 .卫生部医院重症医学科建设与管理指南(试行)卫医发2022 23号18 .卫生部医院手术部（室）管理规范（试行）卫医发2022 90号19 .卫生部医院新生