2023多重耐药菌感染患者手术室管理规范.docx

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1、多重耐药菌感染患者手术室管理规范多重耐药菌感染患者手术室管理规范1 范围本文件规定了多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)感染患者手术室基本要求、人员管理、手术患者转运与安置管理、手术用品管理、术中隔离防控管理、手术标本管理、环境表面清洁消毒管理、医疗废物管理、气道管理、麻醉机清洗消毒管理、职业暴露处置、质量管理等。本文件适用于多重耐药菌感染患者手术室管理。2 规范性引用下列文件对本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T 311 医院隔离技术

2、规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS 392 呼吸机临床应用WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。多重耐药菌 multidrug-resistant organism；MDRO对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括泛耐药（extensive-drug resistance,XDR）菌和全耐药（pan-drug resistance,PDR）菌。手术患者转运 surgical patient transport患者术前从病房、急诊室、监护室等区域到手术室及术后从手术室到麻醉复苏室、

3、病房、监护室的整个过程。组成要素包括：患者、转运人员、转运设备。环境表面 environmental surface手术室内部建筑装修表面与非固定设备表面的总称，包括固定表面和移动表面。固定表面如墙面、地面、天花板、手术灯、吊塔、门、壁柜等；移动表面如麻醉机、监护仪、手术用的各种仪器、手术床、治疗车、托盘等。终末清洁/消毒 terminal cleaning/disinfection每日手术结束后或感染手术结束后进行环境表面的彻底清洁/消毒的过程。4 基本要求医疗机构应根据国家有关法律法规，结合自身情况，制定多重耐药菌感染患者手术室管理的制度和流程，并具体落实。医院感染管理部门应督导多重耐药菌

4、感染患者手术过程的防控工作，发现问题及时反馈并追踪督导科室分析整改。应建立由麻醉科主任、手术室主任/护士长与兼职感控人员等组成的感染管理小组，全面负责多重耐药菌感染患者手术的管理工作。应针对多重耐药菌感染特点建立手术室人员岗位培训和继续教育制度，定期进行考核。5 应建立多重耐药菌预警机制，手术排台系统能获取患者耐药警示，如信息化不能实现该功能， 应在手术申请单上标注并注明感染菌种。 应遵循标准预防加额外预防的原则，执行接触隔离的防控措施。应严格执行手卫生规范，遵循外科手消毒原则，具体遵循 WS/T313 的要求执行。5 人员管理 应严格执行消毒隔离技术，具体方法遵循 WS/T311 的要求。

5、宜减少手术人员不必要的操作。 应限制手术人员人数，减少人员流动。应禁止人员参观。6 手术患者转运与安置管理 转运人员应穿戴相应的隔离防护用品，包括隔离衣、医用外科口罩、手套等。 转运车应悬挂“接触隔离”警示标识，专车专用，使用后放置于指定地点。如不能专车专用， 每次使用后应及时使用符合国家要求的消毒剂进行擦拭消毒，消毒剂浓度按产品说明书执行。 宜使用一次性防渗透床罩及被罩，使用复用床单位用品应一人一用一消毒。 患者宜安置在感染手术间或邻近手术室出入口的手术间内，门口加设警示标识。 手术结束，患者宜在原手术间复苏，转运前应提前通知接收科室做好隔离防护措施。7 手术用品管理应在手术开始前将术中所需

6、物品备齐，减少术中进出手术间频次。宜使用一次性诊疗用品，如指氧探头、体温探头、喉镜片、手术铺单、手术衣等，做到一人一用一丢弃。听诊器、喉镜、血压计袖带等复用诊疗用品用后遵循 WS/T367 的要求执行。复用手术器械应标注“多重耐药菌”标识，密闭转运至消毒供应中心处理。复用医用织物宜用橘红色感染性织物专用收集袋或水溶性专用包装袋进行收集，亦可用双层黄色医疗废物专用包装袋进行收集，分层封扎，包装袋外标注“多重耐药菌”标识，具体处理遵循 WS/T508 的要求。医用织物收集袋有污染时，应使用含氯消毒剂喷洒消毒。8 术中隔离防控管理应做好标准预防，实施操作时基于暴露的风险采取适宜的防护措施。应严格遵守

7、无菌技术操作规程，实施各种侵入性操作时避免污染。接触患者及患者污染的周围环境和物品时应戴手套，操作后及时脱去手套并进行手卫生。多重耐药菌定植的创面或切口应先彻底冲洗或擦拭，再消毒术野。 离体组织或器官应严格执行手术隔离技术。 疑为多重耐药菌感染导致的脓肿清除手术，应采取措施保护切口及周围组织。9 手术标本管理宜采用双层标本袋盛装，并标注“多重耐药菌”标识。标本袋外表面有污染时，应及时进行擦拭消毒。宜由人工密闭转运送至病理科，若通过传输系统传送，应采取措施防止发生容器破裂导致污染扩散。10 环境表面清洁消毒管理 术中当环境表面受到患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染时应立即处理。对于少量（10

8、mL）的溅污，应先用吸湿材料去除可见污染，然后再清洁 和消毒。 高频次接触、难以清洁/消毒的环境表面，可采用一次性屏障防护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箔等）实施一人一用一丢弃。 手术结束，应严格遵循 WS/T367 的要求对手术间进行终末清洁/消毒。 应采用“Z”字形擦拭方法由上至下、由外至里、由轻度污染区至重度污染区有序消毒。精密仪器设备表面清洁与消毒应参考仪器设备说明书选择适宜的清洁剂与消毒剂。 应配备专用清洁消毒工具，用后的布巾和地巾应遵循 WS/T367 的要求进行处理。对环境表面进行终末清洁/消毒时应按要求做好职业防护，各项清洁消毒处理工作完成后，按要求记录。11 医疗

9、废物管理手术中所产生的废弃物均应按照感染性废物处置，放入双层黄色医疗废物专用包装袋中，有效分层封扎，标注“多重耐药菌”标识。如医疗废弃物中包含大量血液、组织液、冲洗液等液体，宜进行吸湿处理，并增加黄色医疗废物包装袋层数以防泄漏。封闭利器盒，标注“多重耐药菌”标识。12 气道管理进行开放性气道相关操作时应穿戴一次性手术衣、医用外科口罩、手套、护目镜或防护面罩等。气管内插管或气管切开处应保持清洁，搬运或变换患者体位时应避免意外拔管。麻醉机管路产生的冷凝水应及时倾倒，可采用冷凝水报警装置予以提示。宜在麻醉机吸气端与呼气端分别加装过滤器，如特殊情况无法实现呼气端加装过滤器，宜在使用后进行麻醉机内部管路

10、消毒。13 麻醉机清洗消毒管理应制订麻醉机清洗消毒管理制度。麻醉机表面消毒应兼顾各部件材质对消毒剂的耐受性，应选用对设备损伤较小的消毒剂，具体可参考厂家说明书选用消毒剂进行擦拭消毒。应使用一次性麻醉机外管路及附件，用后按感染性废物处理。宜在完成外部消毒后，使用麻醉呼吸回路消毒机对麻醉机内部进行消毒。13.4.1 应严格遵循厂家使用说明，按流程操作。13.4.2 应选择干燥、通风的区域操作。消毒前应关闭室内气源，确保麻醉机内部回路干燥。13.4.3 使用以过氧化氢或臭氧为消毒剂的消毒机时，应取下麻醉机内部回路中铜、铝材质的零件， 防止消毒蒸汽腐蚀，造成呼吸机损坏。13.4.4 过氧化氢消毒剂应即

11、用即配，添加时应做好职业防护，避免喷溅到眼睛或皮肤。 无麻醉呼吸回路消毒机的医院，应遵循 WS392 的要求，将麻醉机内部回路的各部件拆卸后， 密闭运送至消毒供应中心集中处理。 当高度怀疑医院感染暴发与麻醉机相关，应对麻醉机进行检测。建议采样部位为麻醉机外表面操作面板、麻醉机管路内外口、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等。14 职业暴露处置暴露部位为完整皮肤时，应立即用流动水和洗手液反复清洗，再使用皮肤消毒剂消毒局部皮肤，消毒剂的选择和使用方法应遵循 WS/T367 的要求。暴露部位为有破损的皮肤或黏膜时，应先用生理盐水或流动水反复冲洗，再用含有效

12、碘500mg/L-1000mg/L 的碘伏或有效含量2g/L 氯已定水溶液局部擦拭 2-3 遍或冲洗，作用时间遵循产品的使用说明。发生锐器伤时应立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，然后用大量的流动水清洗伤口，再用 0.5%碘伏或 75%酒精消毒，必要时包扎伤口。15 质量管理 15.1 所有工作人员（包括医生、护士、进修人员、实习学生等）均应接受医院多重耐药菌感染预防与控制相关知识和技能的培训，定期考核并查检培训效果。 应加强保洁人员手术终末处理流程和清洁/消毒方法的培训和监管，宜定期监测环境表面清洁/消毒效果，常规监测使用中消毒剂浓度。 应落实手卫生培训和考核，设置专项督查人员，开展手卫生检查，统计依从率和正确率，并定期进行数据信息反馈。 应定期查检隔离措施执行率、手术各类用品、手术标本及医疗废物规范处理情况，并及时反馈督导。 应定期查检各项清洁/消毒记录，查检相关制度落实情况，必要时增加督查频次，发现问题及时分析整改。 从事麻醉机消毒工作的人员应具备麻醉机清洗消毒方面的知识，定期接受相关培训与考核。应建立麻醉机内部回路消毒登记，做好日常清洁消毒及灭菌后的消毒监测。 应做好多重耐药菌感染患者手术登记及上报工作，协助相关部门进行监管和追溯。