儿科血液系统疾病健康教育2023版.docx

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1、儿科血液系统疾病健康教育第一节儿童白血病第二节噬血细胞综合征第三节肾母细胞瘤第四节儿童再生障碍性贫血第五节儿童特发性血小板减少性紫瘢第六节儿童淋巴瘤第七节营养性缺铁性贫血第八节儿童营养性巨幼细胞贫血第九节神经母细胞瘤第十节血友病药并进行局部处理。3.环抱素A(1)目的：应用免疫抑制剂，治疗噬血细胞增多症。(2)方法：口服给药。(3)不良反应：引起毛发增多，容貌改变，机体抵抗力降低。(4)注意事项：不能吞服胶囊的患儿，按医嘱给予滴剂口服，可自行吞服 胶囊的患儿，按医嘱给予胶囊口服，于餐前1小时或饭后2小时口服。定期监测 患儿肝肾功能，定时监测血压，定时抽血查环抱素A血药浓度，防止肝肾毒性的 发生

2、。【出院指导】1 .遵医嘱给予患儿口服激素或环抱素，不可自行停药，或滥用药，使用环抱 素应定期监测环抱素的血药浓度，及时进行调药。2 .定期复查血常规、生化，发现问题，及时门诊就诊。3 .密切关注患儿体温变化，血常规结果回报低时注意保护性隔离，避免交叉 感染，日常可进行少量活动，以增加机体免疫力，注意患儿各项生命体征的变化。(1)皮肤：噬血细胞综合征患儿长期反复发热，应在治疗中加强皮肤护理。 体温W38.5C时，可采用物理降温如：温水擦浴、降温贴等，但不宜使用75%乙 醇擦浴，防止血管扩张引起出血；体温38.5时应在物理降温的基础上给予退 热剂口服。降温30分钟后观察降温效果，以及患儿出汗情况

3、，及时更换衣物、 床单，减少汗液对皮肤的刺激，保持患儿皮肤清洁。(2)密切注意出血征象：密切观察患儿有无鼻出血、呕血、便血、全身皮 肤有无出血点、瘀斑及颅内出血等出血征象，如有异常应立即报告医生给予相应 处理。对患儿实施各种护理操作时应动作轻柔，尽量减少各种穿刺，穿刺后应压 迫止血510分钟，避免血肿的形成，禁止各种深静脉穿刺。(3)腹部：由于肝脾中、重度肿大，肝功能受损，出现脾破裂的患儿，应 予卧床休息，避免撞击腹部，腰带勿过紧，杳体时动作轻柔，防止用力按压。腹 胀明显者，应抬高双下肢或取头低脚高位，减轻腹压，严密观察小便情况。4 .指导患儿进食含钙丰富的食物，如牛奶、鱼肉。禁食生冷、辛辣刺

4、激性饮 食，所有食品、食具均用高压灭菌，指导患儿勿吃生冷水果等，预防消化道感染和出血。晨起、睡前、饭后交替给予复方硼砂含漱液漱口 (3岁以下患儿用2% 碳酸氢钠漱口液)，预防口腔感染。第三节肾母细胞瘤【概述】肾母细胞瘤(nephroblastoma, Wilmstumour)来源于肾胚基，是典型的胎 儿型肿瘤。是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，占小儿所有实体肿瘤的80%o 13岁为发病高峰，成年人及新生儿罕见。患者90%小于7岁，50%小于3岁。 男女发病率无差别。肾母细胞瘤患儿可伴各种先天性畸形，最常见的有先天性无 虹膜、生殖泌尿器畸形、精神神经发育迟缓等。最常见的临床表现为腹部肿块、 血尿

5、、高血压，腹痛和肠梗阻也可为首发症状。肿瘤生长迅速，相当数量的患儿 初诊时，肾的大部分已被肿瘤占据或已经转移到肺。目前由于手术和放疗或化疗 的并用，患儿的预后得到了很大的改善。【临床表现】出现无症状的腹部肿块、腹痛、发热、血尿、高血压。当肿瘤增大压迫肠道 时，出现便秘、呕吐、腹部不适、呼吸困难、体重减轻、苍白、食欲减退等。【检查指导】1 .检查项目B超、CT或MRI。2 .检查目的及注意事项(1) B 超1)目的：通过B超成像了解肿瘤的大小。2)注意事项：检查前嘱患儿禁食水46小时，较小的患儿可静脉补液，检 查时若不配合，可提前给予患儿剥夺睡眠，依然不配合者，可给予患儿使用镇静 药。(2) C

6、T 或 MRI1)目的：通过影像学结果明确诊断。2)注意事项：检查前，尽量剥夺患儿睡眠，以便配合检查，若行增强CT 时，应给予患儿开放静脉，便于推注造影剂。【用药指导】熟悉各种化疗药物的特性、药理作用及给药途径，了解化疗方案。1 .用药目的治疗肿瘤，抑制肿瘤细胞生长。2 .用药方法化疗药物多为静脉给药。3 .不良反应各类化疗药物不良反应各不相同，但均有胃肠道反应，如恶心、 呕吐、食欲欠佳等。4 .注意事项化疗药物多为静脉给药，且有较强的刺激性，药液渗漏可致局部 疼痛、红肿甚至坏死；应有计划地选择血管，注射时由远心端向近心端，避免反 复穿刺，药液应稀释到所要求浓度，注射时先用生理盐水穿刺，证实管

7、路在血管 内后再缓慢推药，注意边推边抽吸回血，最后用生理盐水冲管；必要时可选择中 心静脉置管或周围静脉置管，以减轻反复穿刺给患儿带来的痛苦；操作中护士要 注意自我保护，如戴好一次性手套，以防被药液污染。（1）出现化疗药物外渗时，应立即给予患儿停止化疗药物的输注，拔除输 液针，用空针回抽血管内的药物，按比例配制20%利多卡因、5%碳酸氢钠及地 塞米松封闭液，给予患儿外渗部位局部封闭治疗，待穿刺部位停止出血时，避开 针眼部位，给予患儿20%硫酸镁局部湿敷，并给予患儿多磺酸粘多糖乳膏外涂; 外渗时严禁热敷，因热敷可使细胞内溶酶活性增高，细胞自溶加重局部组织的损 伤，应抬高患肢及避免局部受压。（2）由

8、于肿瘤患儿化疗时间较长，长期静脉输注化疗药物，对外周血管损 伤较大，根据患儿的家庭状况，可给予患儿静脉输液港的植入或进行PICC置管， 以减少患儿化疗期间穿刺带来的疼痛，保护外周血管。（3）使用外周静脉进行发泡剂化疗药物包括慈环类（多柔比星、表柔比星、 毗柔比星、柔红霉素）及植物碱类（长春新碱、长春碱、长春地辛、长春瑞滨） 等输注时，需重新选择血管，穿刺成功后输注。输注意环类药物结束后，需用生 理盐水及地塞米松静推后拔针，穿刺点周围用20%硫酸镁局部湿敷。（4）告知患儿及其家属，患儿在输注化疗药物期间，尽量减少输液侧肢体 活动，避免碰伤。（5）输液时遵医嘱准确调节输液速度，告知患儿及其家属切勿

9、自行调节输 液速度，护士加强巡视。（6）注意药物间的配伍禁忌，避免因药物间的相互反应增加药物毒性引起 静脉炎。（7）因化疗药物的特殊性，大多数化疗药物光照后可导致药物成分分解， 静脉滴注时需使用避光输液器并用黑布包裹输液袋。（8）骨髓抑制的防护：应用化疗药物后骨髓抑制最低点在第714日，患儿 极易发生感染，如出现粒缺或粒零状态时及时应用丙球提高机体免疫力并进行特 尔津皮下注射提升白细胞。（9）尿酸性肾病的防护：化疗早期由于大量白血病细胞破坏分解而引起高 尿酸血症，导致尿酸结石、少尿或急性肾衰竭，因此保证患儿每日充足饮水，准 确记录出入量。（10）观察及处理药物毒性反应：使用化疗药物后可引起骨髓

10、抑制而使患 儿易感染和出血，故应监测血常规，及时防治感染及出血；引起胃肠道反应, 如恶心、呕吐严重者应给予止吐药（盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼），监测生化 值及电解质，避免电解质紊乱；口腔有溃疡者，宜给予清淡、易消化的流质或 半流质饮食；可能致脱发者应提前告知患儿及其家属，脱发后可戴假发、帽子 或围巾，年幼患儿用药前可先将头发剃光；应用糖皮质激素后可出现满月脸及情 绪改变等，应告知家长及年长儿停药后会消失，并多关心患儿，勿嘲笑或讥讽患 儿。（11）常用化疗药物的特性1）氟尿喀咤（5-Fu）属于抗代谢药，常见不良反应为恶心，呕吐，食欲减 退，外周血白细胞减少、脱发、色素沉着，偶见神经系统反应，本药

11、禁与酸性药 物配伍，与地高辛、氨基糖昔类抗生素合用，本品在肠道吸收减少，作用降低; 与西咪替丁合用，可使本品的首过效应降低；用药期间不宜与阿司匹林类药物同 用，以防消化道出血。2）顺钳（CDDP）为细胞周期非特异性药物。不良反应为严重的消化道反应， 骨髓抑制、肾脏毒性、听神经毒性。用药期间应定期监测血常规和肾功能。肾功 能不全者慎用。3）卡粕为二代粕类药物，不良反应与顺伯大致相同，但对肾、耳、神经毒 性、胃肠道反应均明显低于顺伯。用药期间也应定期检测血常规和肾功能。4）放线菌素D （ACTD）可抑制RNA的合成，作用于mRNA干扰细胞的转录 过程，注射后迅速分布至全身各组织中，不易通过血-脑脊

12、液屏障。不良反应为 骨髓抑制及消化道反应,骨髓功能低下、有痛风史、近期接受过放射治疗者慎用， 使用放线菌素D时可削弱维生素K的疗效。【出院指导】1 .定期复查血常规，密切关注患儿腹部变化，出现腹部膨隆等不适时，及时 到医院就诊，行B超检查。2 .遵医嘱口服药物，不可私自停药，化疗间歇期注意预防感染，外出戴口罩。3 .根据患儿病情与医生商议制定下一步治疗措施，按时随访。4 .患儿应进食新鲜易消化、高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免进食高脂、 高糖、产气过多和辛辣的食物，尽量满足患儿的饮食习惯或对食物的要求，应鼓 励患儿进食，以保证各种营养素的摄入，提高机体抵抗力；外购熟食应先蒸透后 再食用，不吃

13、生、冷、乘人过硬、不易消化及不洁食品，水果应洗净、去皮；养 成良好的饮食卫生习惯，防止病从口入。化疗期间必须供给患儿充足的水分，防 止高尿酸血症的发生，促进患儿体内化疗药物的排泄。第四节儿童再生障碍性贫血【概述】再生障碍性贫血（aplasticanemia,简称再障）是由于化学、物理、生物等因 素或原因不明引起骨髓造血组织显著减少，导致骨髓造血功能衰竭的一类贫血。 主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、出血、感染及全血细胞减少（红细 胞、粒细胞和血小板减少）的综合征。按病程及表现分为急性再障（又称重型再 障“型）及慢性再障。慢性再障病情恶化时似急性再障又称重型再障-II型。【临床表现】主要表

14、现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。脸色 苍白、容易疲倦、体力变差，面容易自发性出现淤青、紫瘢、出血点、鼻血不止 等。临床根据病情、病程、起病缓急将再障分为急性和慢性两型。1 .急性再障（重型再障-I型）起病急、发展快，早期以出血和感染表现为主。 常见口腔血泡，鼻腔黏膜及全身皮肤广泛出血；内脏出血以消化道、呼吸道多见； 多数患儿有眼底出血，约半数患儿发生颅内出血，多为死亡重要原因之一。常见 咽部黏膜、皮肤及肺部发生感染，严重者可合并败血症，表现为高热中毒症状, 常见病原菌有大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及真菌，感染多不易控 制。贫血早期较轻，但进展快，如果不能及时给

15、予联合免疫抑制治疗或造血干细 胞移植，患儿多在一年内死亡。2 .慢性再障此型较多见，起病及进展较缓慢。贫血和血小板减少往往是首发 和主要表现。感染及出血均较轻，出血以皮肤黏膜为主。少数患儿病情恶化可演 变为急性再障（又称重型再障-II型），预后极差。【检查指导】检查项目：血常规、网织红细胞计数、骨髓穿刺检查。1.检查目的及注意事项（1）血常规1）目的：通过标本采集了解患儿骨髓造血红细胞的功能，协助诊断或初步 排除造血系统其他疾病以及感染性疾病所致的贫血。2）注意事项：采血前中后注意三查八对，严格执行无菌操作，掌握正确的 采血方法，采血过程中观察有无凝血；采血结束后，按压穿刺部位皮肤，避免揉 搓

16、，以防皮下出血、瘀斑。（2）网织红细胞计数1）目的：反应骨髓造红细胞的功能。2）注意事项：采血前中后注意三查八对，严格执行无菌操作技术，采集足 够的血量，采血后注意穿刺部位皮肤，避免揉搓，以防皮下出血、瘀斑。（3）骨髓穿刺检查1）目的：直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对再生障碍性贫血具有决定性意义。2）注意事项：严格执行无菌操作，由于儿童不同部位造血程度存在较大差 异，骨髓穿刺检查部位推荐首选骼骨或胫骨（年龄小于1岁者）。如骨髓穿刺检 查困难可行骨髓凝块病理检查。穿刺时为避免患儿剧烈哭闹，可给予患儿镇静, 穿刺结束后，穿刺部位使用无菌纱布覆盖，避免感染。【用药指导】1 .输血2 1)目

17、的：补充血量，维持机体生命力。3 2)方法：再障患儿常需进行各种成分输血，如浓缩红细胞、单采浓缩或 多采血小板、各类血浆蛋白等。4 3)不良反应：发热、皮疹、尊麻疹、过敏性休克等。5 4)注意事项：严格遵守输血管理制度和操作规程，输血前及时执行有关 预防输血反应的医嘱，输血时控制适当的滴速，期间密切观察，及时发现和处理 输血反应。6 .免疫抑制剂(1)目的：抑制机体免疫功能。(2)用药方法：环抱素A 口服，每天2次口服，间隔12小时，护士按时发 药，看服到口。(3)不良反应：机体免疫力降低，易发生感染，可见毛发增多，肝功能损 害等。(4)注意事项：因服药时间长达6个月以上，住院期间，密切关注患

18、儿有 无肝肾功能损害、高血压等症状，口服环抱素A时前后应空腹1小时，每日按时 口服。不可私自停药，需遵医嘱调药。口服免疫抑制剂期间，机体抵抗力偏低, 应注意预防感染，增加机体抵抗力，可口服匹多莫德或A型链球菌甘露聚糖。7 .糖皮质激素(1)目的：减少毛细血管出血。(2)用药方法：2.5mg每天2次口服。(3)不良反应：长时间服用激素容易出现肥胖、满月脸、多毛等副作用， 上述副作用在合理停药后可自行消失。还会出现高血压、高血糖，骨质疏松，感 染，诱发或加重溃疡，抑制儿童生长发育，白内障或青光眼，精神症状等。(4)注意事项：易感染，机体抵抗力减低，及时复查血常规，恢复正常后 或输注血小板后，停止口

19、服。【出院指导】1 .嘱患儿及其家属出院回家后要严格按时按量服用环抱素，为了提高家属的 依从性，定期电话随访，定期来院监测环抱素血浓度，并根据血药浓度酌情调整 口服药剂量，使血清峰浓度达到200ng/mlo2 .服药期间密切观察有无肝肾损害、高血压、多毛征、齿龈肿胀等，告知患 儿及其家属出现上述症状时不要惊慌，不要随意自行停药和减量，要在医生的指 导下对症处理，同时告知此类症状均为可逆性，治疗结束后将逐渐消失。3 .特别要加强与即将进入或已进入青春期女患儿的交流沟通，因为她们对外 貌的改观比较敏感，对她们进行积极的心理疏导坚持完成治疗是有积极意义的。4 .特殊事件的处理(1)保持大便通畅,便后

20、用清水清洗或遵医嘱每日用硼酸坐浴1015分钟， 预防肛周感染。(2)保持鼻腔湿润，不可抠鼻子，避免鼻出血发生。5 .适量进行运动，以增加机体抵抗力，外出戴口罩，防止交叉感染。6 .进食高蛋白、高热量、丰富维生素清淡易消化的新鲜饮食，避免食用辛辣、 刺激性食物；合理营养膳食，不吃剩饭；鼓励患儿进食，保持餐具清洁，食品食 具应消毒，食用水果前应洗净、去皮；指导家长经常更换烹调方式，注意食物色、 香、味的调配，以增强患儿食欲；避免进食过硬的食物，从而减少口腔黏膜损伤， 进餐后用漱口液(康复新、复方氯己定、西口比氯镂等)漱口，保持口腔清洁。7 .定期门诊复查，对血常规、出凝血功能、生化及环狗素浓度进行

21、监测，出 现不适，随时门诊就诊。第五节儿童特发性血小板减少性紫瘢【概述】特发性血小板减少性紫瘢(idiopathicthrombocytopenicpur-pura, ITP)又称 免疫性血小板减少性紫瘢，是小儿最常见的出血性疾病。国内统计约占出血性疾 病住院患儿总数的25%40%。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血，血 小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试 验阳性。ITP发病率很高，无明显的地域和种族区别。本病为自限性疾病，绝大 多数在几个月之内自行恢复，少数患儿可引发严重出血导致死亡。本病分为急性 型及慢性型两种类型。免疫性血小板减少性紫瘢急性期多见于

22、26岁儿童，病程 W6个月，起病前常有上呼吸道感染史，起病急骤，但痊愈后很少复发。慢性型 多见于2040岁的女性，病程个月，起病缓慢，出血症状相对较轻，常反 复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，每次发作常持续数周或数月、甚至数年。【临床表现】本病见于小儿各年龄期，分为急性型和慢性型。1 .急性型此型较为常见，多见于28岁小儿，男女发病率无差异。患儿于发 病前13周常有急性病毒感染史，如上呼吸道炎、腮腺炎、麻疹等，偶见于接种 某些疫苗之后发生。起病急骤，常有发热，以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现， 多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫瘢，分布不均，通常以四肢较 多，躯干则较少见；常伴有鼻出血或齿龈

23、出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血 尿；青春期女性患儿可有月经过多；少数患儿可有结膜下和视网膜出血；颅内出 血少见，如一旦发生，则预后不良；出血严重者可致贫血；淋巴结不肿大，肝脾 偶见轻度肿大；血小板数20X1C）9/l；本病呈自限性经过，85%90%的患儿于发 病后16个月内能自然痊愈。约有10%的患儿转变为慢性型。病死率小于1%, 主要致死原因为颅内出血。2 .慢性型此型病程超过6个月，多见于学龄期儿童，男女发病数约1:3。起 病缓慢，出血症状较急性型轻，主要为皮肤和黏膜出血，可为持续性出血或反复 发作出血，每次发作可持续数月至数年，病程呈发作与间歇缓解交替出现。间歇 期的长短不一，在间歇

24、期可全无出血或仅有轻度鼻出血。血小板数一般在（30 80） X109/Lo约30%的患儿于发病数年后自然缓解。反复发作者脾常轻度肿大。【检查指导】1 .检查项目血常规、骨髓穿刺检查。2 .检杳目的及注意事项（1）血常规1）目的：根据患儿血常规进行诊断，明确血小板数值。2）注意事项：采血前中后注意三查八对，严格执行无菌操作，掌握正确的采血方法，采血过程中观察有无凝血；采血结束后，按压穿刺部位皮肤，避免揉 搓，以防皮下出血、瘀斑。（2）骨髓穿刺检查1）目的：直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对特发性血小板减 少性紫瘢具有决定性意义。2）注意事项：严格执行无菌操作，由于儿童不同部位造血程度存在

25、较大差 异，骨髓穿刺检查部位推荐首选骸骨或胫骨（年龄小于1岁者）。如骨髓穿刺检 查困难可行骨髓凝块病理检查。穿刺时为避免患儿剧烈哭闹，可给予患儿镇静, 穿刺结束后，穿刺部位使用无菌纱布覆盖，避免感染。【用药指导】1 .肾上腺皮质激素（1）目的：降低毛细血管通透性，抑制血小板抗体产生，抑制巨噬细胞破 坏有抗体吸附的血小板。（2）方法：常用醋酸泼尼松，每日1.52mg/kg,分3次口服。出血严重者 可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mg/kg,或甲泼尼松龙每日2030mg/kg,静 脉滴注，连用3天，症状缓解后改口服醋酸泼尼松。血小板数回升至接近正常水 平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如

26、有复发，可再用醋酸泼尼松治 疗。（3）不良反应：机体抵抗力减低。（4）注意事项：长期使用激素可使患儿的机体抵抗力降低，且易出现库欣 综合征，停药后，可逐渐缓解。激素应逐渐减量，不可马上停药。2 .大剂量静脉输注丙种球蛋白（1）目的：封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，抑 制自身免疫反应。（2）方法：常用剂量为每日0.4g/kg,连续5天静脉滴注；或每次lg/kg静 脉滴注，必要时再用1次。（3）不良反应：偶有过敏反应。（4）注意事项：静脉输注过程中，注意患儿生命体征的变化，注意患儿有无发热。第一节儿童白血病【概述】白血病(leukaemia)是儿童癌症中最常见的恶性疾病，约占所

27、有癌症的30%0 是骨髓内某一系造血细胞，不受控制地增生，破坏正常造血系统，并由血液输送 到全身各器官组织，引起各种症状，是造血组织原发性肿瘤。儿童白血病主要为 急性白血病(acuteleukaemia),约占95%, 15岁以下儿童发病率为3/10万4/10 万，慢性白血病在儿童较罕见。男童发病率高于女童。目前病因尚不完全明了， 临床可见有不同程度的贫血、出血、感染发热及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛 等。【临床表现】各型白血病的临床表现虽有一定差异但大致相同。1 .一般症状除急性淋巴细胞白血病起病较急外，一般起病相对缓慢。早期多 表现为精神不振、乏力、食欲缺乏，也有最初表现为上呼吸道感染的症

28、状，骨和 关节疼痛也是较常见症状。2 .贫血出现较早，呈进行性加重，以皮肤和口唇黏膜较明显，随着贫血的加 重可出现活动后气促、虚弱无力等症状，其主要原因是由于骨髓造血干细胞受抑 制所致。3 .发热多数患儿起病时即有发热，热型不定，发热的原因主要是继发感染。4 .出血以皮肤、黏膜出血多见，半数患儿有鼻出血、齿龈出血和皮肤瘀点、 瘀斑，偶见颅内出血，出血的原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细 胞对血管壁的浸润型损害，使渗透性增加。5 .白血病细胞浸润引起的症状和体征(1)多数患儿有脾脏轻度或中度肿大。(2)肝脏多轻度肿大；淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股 沟等处；有腹腔淋巴结浸

29、润者常诉腹痛。(3)急性淋巴细胞白血病患儿多合并纵隔淋巴结肿大而产生呼吸困难等症 状。(4)约有1/4的患儿以骨或关节疼痛为首发症状，这是由于白血病细胞浸【出院指导】L保持室内空气清新，定时开窗通风，外出戴口罩，血小板偏低时，应卧床 休息。2 .养成良好的卫生习惯，防止病从口入。3 .饮食方面一般给予高热量、高蛋白，高维生素清淡易消化的食物，避免进 食生硬、粗糙带刺的食物。血小板低于50X109/L的患儿应进食清淡易消化软食 或半流质软食，禁食过硬、难消化的食物，以防消化道出血。口腔、牙龈出血时 应鼓励患儿进食清淡、少渣软食，以防口腔黏膜损伤。对继发感染的患儿选用高 蛋白、高热量、富含维生素的

30、食物，以加强营养，提高机体抵抗力。对发热的患 儿则进食高热量、高维生素、蛋白质丰富、清淡、易消化食物。多饮水，以补充 热量和水分的消耗；若伴有贫血应选用含铁丰富的食物，忌用温补，应以偏凉或 性平者为好，多选用蔬菜水果性凉者对止血有利。4 .回家后应注意以下几方面：（1）避免损伤1）急性期应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，明显出血者卧床休息。 提供安全的环境，床头、床栏及家具的尖角用软物包扎，禁忌玩锋利的玩具，限 制剧烈运动，如篮球，足球，爬树等，以免碰伤、刺伤或摔伤。2）禁食坚硬、多刺的食物，防止损伤口腔黏膜及牙龈出血；刷牙时选用软 毛牙刷，或盐水漱口，以保护口腔黏膜。3）天气干燥时可用液

31、状石蜡滴鼻，湿润鼻腔，告知患儿及其家属不可用手 挖鼻孔，以防鼻出血发生。4）保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血。（2）出血的护理1）皮肤出血：保持床单平整，避免皮肤摩擦及肢体受压，保持皮肤清洁。 发生出血时，应定时检查出血部位，注意出血点、瘀斑情况。2）消化道出血：消化道小量出血者，可进食温凉的流质饮食；大量出血者 应禁食，待出血停止24小时后方可给予流质饮食，建立静脉输液通道，配血和 做好输血准备，保证液体，准确记录出血的量、性质、颜色。3）鼻出血：指导患儿勿用手挖鼻孔和用力攥鼻。鼻腔干燥时，可用棉签蘸 少许液状石蜡或抗生素软膏轻轻涂擦，防止干裂出血，少量出血时可用棉球或明

32、胶海绵填塞，局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血可用凡土林油纱条做后 鼻孔填塞术。5 .指导患儿及其家属，不要让患儿用手搔抓皮肤，预防出血或破溃感染。6 .定期门诊复查血常规，关注患儿的血常规变化，出现不适，及时就诊。第六节儿童淋巴瘤【概述】淋巴瘤(lymphoma)是原发于淋巴结和淋巴组织免疫系统的恶性肿瘤，本 病发生多与免疫反应过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。淋 巴瘤可发生在任何部位，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累。累及血液、 骨髓时可形成淋巴细胞白血病。组织病理学将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤 (hodgkinlymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonhod

33、gkinlymphoma, NHL)两 大类。临床以无痛性、进行性淋巴结肿大及局部肿块为典型表现，伴发热、消瘦、 盗汗等，偏中晚期常有肝脾肿大，晚期有恶病质。淋巴瘤在儿童时期比较多见， 约占该时间内所有肿瘤的13%左右。近些年随着诊断及治疗方案的不断改进，使 HL的5年存活率由25%升至80%90%, NHL的5年存活率提高至50%60%, 使以前认为不治之症成为可以治疗并有长期存活的希望。【临床表现】淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯组织器官引起各系统症状, 是HL和NHL临床表现的共同之处，但两者的病理组织学变化也各自形成了不同 的临床特点。1 .霍奇金淋巴瘤(HL)多见于青少年

34、，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部 或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60%80%),其次是腋下淋巴结肿大。肿大的淋 巴结可以活动，也可以相互粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数患儿仅有 深部淋巴结肿大。淋巴结肿大可压迫邻近器官，产生相应症状。如压迫神经可引 起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征 等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症 等，HL侵犯各器官可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊 髓压迫症、肝大和肝痛、黄疸和脾大等。5%16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒 后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者

35、都是如此。30%40% 的HL患者以不明原因的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄较大，男性多 见，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于1/6的患者。可有局部及全身皮 肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。盗汗、疲 乏及消瘦等全身症状较多见。2 .非霍奇金淋巴瘤（NHL）相对霍奇金淋巴瘤（HL）而言，NHL的临床表现 有如下特点：随年龄增长而发病增多，男性较女性多见；NHL有远处扩散和结外 侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见；常以高热或各系统症状发病，无痛性颈 部和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少；除髓性淋巴瘤外，一般发 展迅速。发热、消瘦、盗汗等全身症状多

36、见于晚期，全身瘙痒少见。【检查指导】1.检查项目血常规、骨髓穿刺检查、淋巴结病理检查。2.检查目的及注意事项（1）血常规1）目的：协助诊断疾病。2）注意事项：采血前中后注意三查八对，严格执行无菌操作，掌握正确的 采血方法，采血过程中观察有无凝血；采血结束后，按压穿刺部位皮肤，避免揉 搓，以防皮下出血、瘀斑。（2）淋巴结病理检查1）目的：通过病理检查进行确诊。2）注意事项：取病理时应取较大的整个淋巴结进行病理检查。穿刺吸取淋 巴结组织，若取材太少，做出病理多不可靠。病理去除后，局部伤口使用敷料覆 盖，必要时可给予患儿口服抗生素，预防感染。（3）骨髓穿刺检查1）目的：通过检查结果协助诊断疾病。2）

37、注意事项：进行骨髓穿刺时，若患儿不配合可进行镇静，严格执行无菌 技术，穿刺结束后使用无菌纱布覆盖伤口，避免感染。【用药指导】淋巴瘤多以化疗为主，用药指导，详见本章第一节及第三节白血病及肾母细 胞瘤的用药指导。【出院指导】1 .遵医嘱口服药物，不可私自停药，化疗间歇期注意预防感染，外出戴口罩。2 .根据患儿病情与医生商议制定下一步治疗措施，按时随访。3 .依据患儿的血小板情况，制订活动计划，血小板偏低时应减少活动，避免 磕碰，以防出血，外出时佩戴一次性口罩，避免交叉感染。4 .患儿应进食新鲜易消化高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免进食高脂、 高糖、产气过多和辛辣的食物，尽量满足患儿的饮食习惯或对

38、食物的要求，应鼓 励患儿进食，以保证各种营养素的摄入，提高机体抵抗力；外购熟食应先蒸透后 再食用，不吃生、冷、乘h过硬、不易消化及不洁食品，水果应洗净、去皮；养 成良好的饮食卫生习惯，防止病从口入。化疗期间必须供给患儿充足的水分，防 止高尿酸血症的发生，促进患儿体内化疗药物的排泄。5 .根据患儿病情及治疗方案定时复诊，定期复查血常规、生化、出凝血功能， 注意预防感染，出现不适，随时门诊就诊。第七节营养性缺铁性贫血【概述】营养性缺铁性贫血(nutritionalirondeficiencyanemia, NIDA)是由于体内铁缺 乏致使血红蛋白合成减少而引起的小细胞低色素性贫血，又称营养性小细胞

39、性贫 血。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁及铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。 缺铁性贫血是小儿最常见的一种贫血，好发于6个月2岁的婴幼儿，严重危害 小儿健康，是我国儿童重点防治的“四病”之一。【临床表现】任何年龄均可发病，以6个月2岁最多。大多数起病缓慢，早期症状不明 显，发病时间不易确定。1 .一般表现食欲减退和皮肤黏膜逐渐苍白，以口唇黏膜、眼睑和甲床最明显, 常有烦躁不安或精神不振，不爱活动，易疲乏，食欲减退等症状。学龄前和学龄 期患儿可自诉乏力，年长患儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2 .髓外造血的表现肝、脾和淋巴结可轻度肿大，年龄越小、病程越长、贫血 越重，肝、脾肿大越明显，其中淋巴结

40、肿大较轻。3 .非造血系统表现人体肌红蛋白和一些酶(如细胞色素C、单胺氧化酶、核 糖核酸还原酶等)均含有与蛋白质结合的铁，这些酶与生物氧化、组织呼吸、神 经介质的分解与合成有关。缺铁可使这些酶的活性降低，细胞功能紊乱而引起一 系列临床表现。(1)神经系统：在贫血尚不严重时，或贫血出现前、铁蛋白下降即可出现 烦躁不安或萎靡不振，对周围环境不感兴趣。智力测试发现注意力不集中、记忆 力减退、理解力降低、学习成绩下降等，智力多低于同龄儿，婴幼儿可出现呼吸 暂停现象。(2)消化系统：食欲减退，呕吐，腹泻，少数有异食癖，如喜食泥土、墙 皮等，还可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩，重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良

41、 综合征。(3)心血管系统：明显贫血可出现心脏扩大和杂音，此为贫血的一般表现 而非缺铁性贫血的特有体征。但由于缺铁性贫血发病缓慢，机体耐受力强，重度 贫血后心率增快时，可不出现心功能不全的表现；合并呼吸道感染后可诱发心力 裳竭。4 .其他如皮肤干燥，毛发枯黄无光泽易脱落，指甲薄脆、不光滑甚至出现反 甲，重度贫血患儿因免疫功能降低易患感染性疾病。【检查指导】1 .检查项目血常规、红细胞形态、铁代谢检查、骨髓穿刺检查。2 .检杳目的及注意事项(1)血常规1)目的：通过标本采集了解患儿骨髓造血红细胞的功能，协助诊断或初步排除造血系统其他疾病以及感染性疾病所致的贫血。2）注意事项：采血前中后注意三查八

42、对，严格执行无菌操作，掌握正确的 采血方法，采血过程中观察有无凝血；采血结束后，按压穿刺部位皮肤，避免揉 搓，以防皮下出血、瘀斑。（2）红细胞形态1）目的：通过观察血涂片中细胞大小、形态及染色体情况，对贫血的诊断 有较大的启示。2）注意事项：推片时严格执行三查八对，注意推片时的用血量。（3）铁代谢检查1）目的：协助诊断缺铁性贫血。2）注意事项：采血前中后注意三查八对，严格执行无菌操作，掌握正确的 采血方法，采血过程中观察有无凝血；采血结束后，按压穿刺部位皮肤，避免揉 搓，以防皮下出血、瘀斑。血清铁蛋白（SF） 0.9umol/L （500ug/L）而SF值降低且临床未出现贫血时，是红 细胞生成

43、缺铁期典型表现；血清铁（SI） 62.7 U mol/L （350ug/dl）有意义。（4）骨髓穿刺检查1）目的：直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化。2）注意事项：较小的患儿进行骨髓穿刺检查时为避免患儿不配合，应注意 镇静，穿刺过程中避免患儿剧烈运动，注意无菌操作，严格执行消毒隔离制度, 穿刺后于穿刺部位覆盖无菌纱布，预防局部感染。【用药指导】1 .铁剂治疗（1）用药目的：铁剂治疗是治疗本病的特效药。（2）用药方法：1 ） 口服铁剂：选用二价铁盐易吸收，常用的有硫酸亚铁（含铁20%）、富马酸亚铁（含铁30%）、葡萄糖酸亚铁（含铁11%）等。每 次铁元素12mg/kg,每日23次。对婴儿为方

44、便服用，多配成2.5%硫酸亚铁合 剂溶液硫酸亚铁2.5g,稀盐酸2.9ml,葡萄糖12.5g,氯仿水100ml。剂量应按 所含铁元素计算，根据实验，以4.56mg/ （kg-d）,分3次服用为宜折后硫酸 亚铁0.03g/(kg4);富马酸亚铁0.02g/(kg *d);2.5%硫酸亚铁合剂1.2ml/(kg *d)。口服铁剂至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补充铁的贮存。2)注射铁剂：常用的注射用铁剂有右旋糖醉铁、山梨醇枸檬酸铁复合物(均 含铁50mg/ml),因刺激性较强需深部肌内注射。注射铁剂较易出现不良反应， 所以常在不能口服铁剂情况下选用。(3)不良反应：口服铁剂时可出现胃肠道

45、反应，可导致牙齿变黑；注射铁 剂时除局部肿痛外尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及尊 麻疹，严重者可发生过敏性休克。(4)注意事项1)宜从小剂量开始，逐渐增加至全量，并在两餐之间服用；可与促进铁吸 收的食物和药物同服，忌与抑制铁吸收的药物或食物同服；服用铁剂时，为防止 牙齿变黑，最好用吸管服药，且服药后应漱口；服用铁剂后，排出的大便呈黑色， 停药后可恢复正常；铁剂不可服食过多，以免引起铁中毒。2)注射前应精确计算补铁剂总量，避免导致铁中毒；选用深部肌内注射， 每次更换注射部位，抽药或给药必须使用不同的针头，并以“Z”字形注射方式 进行，以防铁剂渗入皮下组织造成注射部位疼痛硬结。

46、注射铁剂时应密切观察患 儿生命体征变化，做好抢救准备。2 .输血治疗(1)目的：对于血红蛋白30g/L以下者，应立即进行输血，但必须采取少 量多次的方法，或输入浓缩红细胞。(2)方法:每次23ml/kg。(3)不良反应：密切观察有无输血反应，并及时与医生联系以便紧急处理。(4)注意事项：输血速度过快、量过大，可引起心力衰竭。若心力衰竭严 重，可用换血法，以浓缩红细胞代替全血，一般不需要洋地黄治疗。输血前认真 校验血型及交叉配血；输血过程中应严格按无菌技术要求操作；年龄越小贫血程 度越重者，每次输血量应越小，速度一般不宜太快，以免发生心力衰竭。【出院指导】1 .让患儿及其家属了解注意饮食平衡、不

47、偏食的重要性，告知哪些食物中含 铁丰富。2 .婴幼儿及时添加辅食，早产儿、低出生体重儿可在生后2个月左右给予铁 剂预防。3 .注意口服补铁的注意事项。4 .孕产妇注意补铁，预防先天性贮铁不足。提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸 收利用率较高但由于婴儿期是体格发育最快的阶段，对铁的需要量大，单纯母乳 中铁的含量相对不足，若未及时添加辅食或铁剂易导致贫血，因此也应及时添加 含铁丰富的辅食，如动物的肝脏、肾、血、瘦肉及蛋黄、黄豆、紫菜、木耳等。5 .积极创造良好的进餐环境，进食前避免剧烈的活动及进行不愉快的说教。6 .指导合理搭配患儿的饮食，适当变换花样，并注意饮食色、香、味、形的 调配，以增加患儿的食欲。7 .告知患儿家属含铁丰富且易吸收的食物如精肉、动物血、内脏、鱼等。维 生素C、稀盐酸、氨基酸、果糖等有利于铁的吸收，可与铁剂或含铁丰富的食品 同时进食；而茶、咖啡、牛奶、蛋类、麦熬、植物纤维等可抑制铁的吸收，应避 免与铁剂及含铁丰富的食品同食。宜用铁锅炒菜可吸收无机铁，少用铝锅。以防 铝中毒引起的非缺铁性小细胞贫血。8 .进食前不安排过于剧烈的活动可口服助消化药物。9 .注意观察患儿的面色、甲床、周身有无出血点等，定期门诊复查，出现不 适，及时就诊。第八节儿童营养性巨幼细胞贫血【概述】营养性巨幼细胞贫血（nutritionalme