2023神经重症监护病人的神经学评估.docx

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1、2023神经重症监护病人的神经学评估镇静是ICU和NCCU中无处不在的做法。它的好处是减少大脑能 量需求，但也妨碍了准确的神经学评估。正因为如此，为了进行神经学评 估，镇静剂被间歇性地停止，这被称为神经学唤醒试验（NWT ）。NWT 被认为是在镇静状态下对脑损伤病人进行持续评估的黄金标准。NWT也 会产生急性应激反应，伴随着血压、呼吸频率、心率和ICP的升高。利用 脑微透析和脑组织氧监测小群脑损伤患者表明，这并不反映在脑代谢的改 变上，而且很少影响氧合。NWT的硬性禁忌症是预先存在的颅内高压、 巴比妥酸盐治疗、癫痫状态和高热。然而，血流动力学不稳定、使用镇静 剂进行初级ICP控制、使用镇静剂进

2、行严重躁动或呼吸窘迫被认为是重要 的安全问题。尽管建议无处不在，但目前还不清楚是否能通过其使用获得 额外的临床相关信息，特别是在同时使用多模态监测的情况下。各种监测 方式提供了关于神经系统功能的独特和相关的信息，然而，它们在改善病 人预后和指导治疗计划方面的作用还没有得到充分阐明。关于NWT的最 佳频率，以及是否因损伤类型不同而不同的信息非常少。文献中只发现了 一个具体的建议，说明了其效用的不确定性。最常使用和推荐的镇静剂是 丙泊酚，因为它起效快，持续时间短，并能减少脑能量需求。可以使用右 美托咪定来促进连续的NWTs ,并且应该始终用于非插管的病人或在出现 丙泊酚输注综合症（PRIS ）时使

3、用。不推荐使用咪达嘤仑，因为组织积累 和残留的镇静作用会影响可靠的NWT0因此,NWT在选定的病人中耐受 性良好，仍然被推荐为持续神经监测的黄金标准。根据一个专家小组的意这些多模态监测组件中的每一个都能提供与神经功能有关的独特 和临床相关的信息。多种模式可以协同地补充彼此的信息，因此有理由同 时使用多种监测模式。当结合使用时，类似的病理模式的出现可以指出潜 在恶化的原因或增加发现早期变化的可能性。此外，还必须利用区域MD、 PbtiO2x TDF）和全脑球（ICP、CPP、SjvO2s生物标志物）监测的组合, 以确保对正在进行的进程有一个完整的了解。例如，Muizelaar在评估多模式监测对预

4、测低灌注的效用时,建议 利用ICP、CPP和PbtiO2监测的组合。与此一致，Smith等人指出，同 时测量ICP和脑组织氧合是一种简单、合理的方法，因为一个探针可以监 测这两种测量。因此，西雅图国际脑损伤共识会议（SIBICC ）最近指出， PbtiO2应该是ICP之后的第二个监测变量。多模态神经监测的结论最近，神经重症监护学会和欧洲重症监护医学学会举行了一个小组, 评估和讨论多模态监测的证据。他们的结论是，单一的监测方式显然是不 够的。尽管如此，他们指出，对其使用没有达成共识，需要更多的研究来 确定使用这些方式是否能转化为改善病人的结果。然而，他们强调了神经 系统检查和NWT的重要性，指出

5、它仍然是准确评估病人的基石。通过这 些监测方式收集的大量信息，如何评估和整合它们，以及它们指导最佳治疗方案的能力仍在阐明之中。目前，尽管多模式指导下的治疗可以改善神 经系统的生理变量，但它还没有显示出对结果的改善。NWT暂时和间歇性地停止通气病人的镇静，以减轻过度镇静的有害影 响，被称为每日中断持续镇静（DIS ）试验。虽然被广泛使用和研究，但 由于大规模的审查对其效用的结论相互矛盾，因此坚定的建议是脆弱的。 尽管对DIS方案缺乏明确的建议，但NWT,包括每天停止镇静以进行神 经学检查，被认为是评估ICU和NCCU中脑损伤患者的黄金标准。无论 是神经影像学，还是多模态监测都不能取代神经学检查，

6、它仍然是评估脑 损伤患者的最有价值的工具，从卒中，到SAH ,和TBIO最近在巴黎举行 的旨在更新神经重症监护建议的重症监护研讨会指出，神经系统检查对于 准确评估昏迷病人是必不可少的，同时还要使用神经影像和多模式监测。SIBICC小组建议对TBI患者进行中断镇静（NWT ）,并持续监测ICP , 以促进准确的神经系统检查。他们无法就绝对或相对禁忌症达成共识，但 他们不赞成NWT,直到ICP在可接受的范围内（22mmHg ）至少24 小时。这与预先存在的卢页内高血压被视为NWT的绝对禁忌症是一致的。其他硬性禁忌症包括巴比妥酸盐治疗、癫痫状态或高热症。重要的是，NWT并不类似于真正的觉醒反应，而是

7、一种唤醒反应。NWT的基本组成部分包括运动部分的GCS评分（GCS-M ）,要求病人 服从简单的命令，如移动四肢、捏住医生的手指等。如果没有引起反应， 则提供痛苦的刺激，如胸骨摩擦、眶上压、下颌压或斜方肌挤压，并记录 所引起的运动反应。NWT的其他重要组成部分包括评估瞳孔直径，注意 异物感、直接和间接瞳孔光反射，以及每个肢体的任何局灶性神经功能障 碍。自动红外测瞳仪已成为一种快速、无创的神经监测工具，可对瞳孔反应性进行客观评估，并大大增加瞳孔检查的可靠性和敏感性。瞳孔光反射 的恶化是脑损伤后结果的一个强有力的预测因素，细微的瞳孔变化往往是 ICP升高、继发性脑损伤、脑水肿、脑积水和颅内移位的预

8、兆。神经功能下降，定义为GCS-M下降22点，或出现瞳孔异常，需 要进一步调查。不管多模态监测的效用如何，NWT在病人的整体评估中 仍然是不可或缺的。不断发展的病理变化可以更早地被发现，而一些恶化 的情况可能只能通过体检来发现。这有助于对病人进行评估，也有助于监 测治疗效果。许多病人可能有持续的损害，但没有通过其他监测方式发现 明显的异常。NWT在减压性颅骨切除术后或与SAH相关的血管痉挛病例 中特别有用，因为在ICP升高和神经影像学变化被发现之前，病情可能已 经恶化。在颗部血肿的情况下，脑疝可能发生而不伴随ICP的升高。对于 继发于半球缺血性卒中的脑水肿患者，如恶性大脑中动脉（MCA ）梗塞

9、, 不建议进行ICP监测，因为ICP升高不会持续几天，即使ICP值20mmHg，也经常发生中线移动和瞳孔异常。这些情况需要NWT来进行早 期检测。随着2020年BTF的更新，推荐减压性颅骨切除术用于控制晚期、 药物难治性ICP升高，这一点可能会变得更加贴切。表1概述了适应症和TABLE 1 |简要介绍了NWT的适应症和禁忌症.禁忌症适应症巧在成像之愉对.世齐进行了侬静和插管.CT检套结果不明显或边缘化时SAH患不一悔测血管痉的76）有颈部血肿或减压性颅骨切除术后的患 者一般来说,在没有禁忌症、无数重大安全 问题或重大身体伤害的镇静和插管棉人中 ,用于临床监测。颅内肿块成功手术切除后的评价预先存

10、在的颅内高IK （ICP 20mmHg.持续时间5分钟 ）正在进行或最近进行的巴比 妥类药物治疗旅痫状态高热但 38.038.5。0患者的颅内殷应性降低，对NWT 的反应出现波动性ICP/CPP反应NWT安全性尽管NWTs提供了假定的好处，但有人提出了一些与停止镇静时 引起的急性应激反应有关的问题。在每次唤醒过程中，都会出现明显的急 性应激反应，SNS放电会诱发高血压和心动过速。这反映在应激激素的水 平明显增加。肾上腺皮质激素（ACTH ）可以增加72.5% ,皮质醇增加 30.7%，肾上腺素（E ）增加87.5% ,去甲肾上腺素（NE ）增加40.4%。 然而，NE水平的增加并没有达到增加微

11、血栓形成风险所需的水平。这些 变化反映在ICP和CPP值明显增加,平均分别增加3和8mmHg。在NWT 期间，ICP达到15.3mmHg的平均值，CPP达到84.4mmHg的平均值。Skoglund等人探讨了接受NWT的TBI和SAH患者（21名患 者）的ICP和CPP变化（总共127次NWT ）。在汇集所有病人时，他们 显示ICP平均增加了 8 mmHg ,达到平均值20 mmHg。平均CPP增加 了 5.2mmHg ,达到平均值81 mmHg。存在重要的亚组差异，TBI患者 在基线和NWT期间显示出较高的ICP值，SAH患者在基线时显示出较高 的CPP值，在NWT期间变化较大，表明需要根据

12、损伤类型和基线特征对 患者进行分层。此外,为了突出脑损伤的异质性，这些指标也有很大的差 异性。一些病人的ICP水平持续上升到30mmHg ,平均持续3.6分钟。 同样，一些病人的CPP值持续下降到450mmHg ,平均持续10分钟，这 些下降在TBI病人中更为常见。总的来说，在23/127次试验中，由于ICP 25mmHg , CPP下降到50mmHg ,尽管这些一般是短暂的偏差。平 均ICP值达到20 mmHg时，由于其温和和短暂的性质，作者认为是安 全的，并能很好地容忍。一致的是，他们避免对明显不稳定的病人和有平 台波的病人进行NWTs，平台波是由于脑血管扩张导致的ICP突然快速升 高到5

13、0-100mmHgo与目前的研究相反，先前讨论的Skoglund及其同 事的研究显示,对NWT的反应，ICP和CPP升高的幅度较小。Stover 假设，这些差异可能反映了对NWT的学习曲线，或涉及对自律性保留的 不太严重的受伤病人进行的检查。无论哪种情况，这无疑表明了脑损伤的 异质性和可能随之而来的不可预测的临床过程。排除那些预先存在的颅内高压，ICP和CCP的增加是短暂的，并被 解释为可以很好地耐受，没有推进神经系统的恶化。此外，尽管这些增加 发生了，但它们并不伴随着整体脑代谢或氧合的改变，这表明其在大多数 患者中是安全的。对17名严重创伤性疾病患者（11名局灶性，6名弥漫 性/混合性）的N

14、WT所引起的变化进行了多模式监测的组成部分的评估。 如果患者有严重的创伤性休克，并在丙泊酚镇静下进行机械通气，同时进 行MD、PbtiO2和/或SjvO2监测，则被包括在内。如果他们最近或正在 接受巴比妥酸盐的输注，需要持续的丙泊酚镇静以控制ICP或管子的耐受 性，或如果他们不稳定，则被排除。事实证明，通过MD测量的葡萄糖、 乳酸、丙酮酸、谷氨酸、甘油或LPR没有明显变化。同样，用PbtiO2和 SjvO2测量的氧合度的变化也没有显示出明显的改变。与以前的报告一致, 在NWT期间ICP和CPP值明显增加，分别为7.6和6mmHg，达至I16.7 和94.4mmHgo这些报告表明，尽管NWT引起

15、了应激反应，ICP和CPP 的升高同时发生，但神经化学和脑灌注的改变却很小。这表明这些扰动在 这批TBI患者中是可以容忍的，并且不太可能对大脑造成二次伤害。在一项对20名患者（共54次NWT ）的前瞻性研究中，包括12 名TBI患者和9名SAH患者，超过34%的计戈INWT没有尝试，因为患 者由于ICP升高、血流动力学不稳定和需要持续镇静而被认为不够稳定。在54次尝试的NWT中，有33%以上被提前终止,主要原因是ICP-危机 （20mmHg ）、躁动（22% ）或全身性失饱和（11%）。此外，在那些停止NWT的患者中，他们注意到PbtiO2指标有明显的下降，从平均28mmHg下降到19mmHg

16、 ,这仍然远远高于缺氧阈值。重要的是,在他们的病人中，没有一个人的PbtiO2低于15mmHg ,这在普遍引用的正常范围内。虽然没有上升到统计学意义的水平，但注意到基线较低的脑葡 萄糖、较高的总LPR和NWT的神经系统恶化之间有一个趋势，这似乎证 实了多种同步监测方式的好处。然而，总的来说，接受NWT的病人在乳 酸、丙酮酸、LPR或葡萄糖方面没有明显的改变。作者推测，MD对于基 线病人的识别是有用的，而在NWT期间没有增加价值，至少在他们的队 列中是如此。从逻辑上讲，这种说法似乎并不妥当，因为细微的代谢改变 必然会出现在损伤进展之前，特别是考虑到他们的周围位置，可能表明 NWT比假定的更安全。

17、同样，正如Skoglund等人所显示的，ICP暂时增加到20mmHg可能并不像假设的那样有害。如果它们没有伴随着缺 血或灌注不足的代谢指标，就不太可能发生神经系统的恶化；在迄今为止 关于NWT的报告中，还没有出现继发性恶化的证据。因此，尽管在NWT 下出现颅内高压的患者停止了检查，但大量的数据表明，这些患者中的大 多数都有可能耐受检查而不会造成神经系统的损伤。尽管如此，Helbok 等人的这份报告和前述Skoglund等人的报告在PbtiO2测量方面的不同 发现，进一步证明了脑损伤患者的明显异质性，需要对患者进行严格的分 层。两份报告之间的另一个混淆因素是镇静剂的使用有很大不同。Helbok

18、等人使用了丙泊酚、咪达哩仑、右美托咪定和芬太尼的组合，而Skoglund 等人使用了连续的丙泊酚输注和间歇的吗啡给药。这些显著的差异使结论 受到质疑，然而，它可能使人们对促进成功的NWT的最佳镇静剂做法有 所了解。Esnault等人在一个中心的7年大型研究中显示了 NWT失败的 其他预测因素,有242名患者,其中96人接受了 NWT （ 93 ） o作者认 为应该与不应该接受NWT的病人之间存在一些明显的差异。值得注意的 是，没有接受NWT的病人有更高的ISS （ 26对16 ）和SAPS 2评分（46 对38 ）,表明全身受伤更严重，还有更低的GCS评分（6对7 ），更多 的转移（50名病人

19、对15）,以及更多的硬膜下血肿（86名病人对40 ）。 这强调了在有严重合并症的病人和有明显移位的病人中，NWT可能被认 为是不安全的。另外，在有合并症的病人中，他们的脑损伤尽管很严重， 但可能被更多有害的、迫在眉睫的问题所取代。尽管如此，这项研究表明, 他们中39.5%的病人有中止NWT的情况。在这些停止使用NWT的病人 中，71 %的病例是由于神经系统恶化,其余26%是由于呼吸困难。大多数 神经系统恶化是由于看到神经系统检查没有改善（32%的停药），或颅内 高压（ICP 20 mmHg 5分钟）16%的停药。如前所述，其他研究 表明,这些来自NWT的短暂的ICP增加并没有遇到脑代谢的改变或

20、随后 的神经系统恶化，这使得这些升高很可能没有临床意义。不仅如此，大多 数过早停药的原因仅仅是看到检查没有改善，这本身并不构成安全问题， 这支持了 NWT在这些研究队列的大多数患者中耐受性良好的说法。然而, 大量患者的临床检查没有改善是很重要的，因为NWT的一个主要功能是 准确评估神经功能。然而，尽管这些患者的检查从镇静剂停止前到停止后 都没有变化，但如果后来认识到细微的变化，或者缺乏变化的情况保持一 致，它可能仍然在长期评估中发挥了作用。他们还确定了两个NWT失败 概率明显增加的患者群组：那些在第一次成像时硬膜下血肿 5毫米厚， 或初始GCS5O最后，他们指出，无法耐受NWT的患者在1年后的

21、结 果明显更差，这意味着NWT是一种长期的预后工具。NWT是否提供临床信息？虽然NWT被广泛使用，但文献中关于它所获得的临床效益的信息 很少。理论依据是一个很好的出发点，但其本身并不完整。Stocchetti等 人证明，在449名TBI患者中，由于镇静剂掩盖了他们的神经功能,12.9% 的人被误认为有更严重的脑损伤，从而无法进行准确评估。相应地，在 Esnault等人的研究中，21 %接受NWT的病人能够在48小时内拔管。只 有一项对97名患者（38名头部受伤的患者）进行NWT的随机对照试验, 表明头部受伤组的机械通气时间平均减少了 3.9天，ICU住院时间减少了 3天，尽管这些措施都没有统计

22、学意义。只在头部受伤组检测到的差异与 所有汇集的病人相比是很明显的。作者指出，他们估计每组需要45名患 者才能检测到明显的变化，而仅头部受伤的亚组中，干预组有21人，对 照组有17人。因此，考虑到这些差异的大小，在该患者队列中可能没有 适当的动力来实现统计学意义，需要在更大的患者群体中进一步研究。重 要的是，作者没有对通过这种干预措施收集到的任何相关的神经学信息进 行评论，只是指出它是安全的，而且耐受性良好。只有一项研究直接评论 了通过执行NWTs获得的相关临床信息，该研究显示，它很少导致额外的 临床相关信息的积累。在这项研究中，当利用NWTs时，他们注意到一半 的病人的GCS和无反应性全貌（

23、FOUR ）得分增加，但没有评论任何治疗 方式的变化，也没有评论相关的预后。虽然，这一观察仍然很重要，因为 它表明在利用NWT时，实现了更准确的神经学检查和临床表现。只有一 名患者发现了新的局灶性神经功能缺损。在那名患者中，在进行NWT前 几小时观察到脑乳酸增加和葡萄糖减少，强调了多模态监测的效用。ICP时间-剂量的相互作用对NWT反应的ICP的短暂升高是临床上的一个不确定点。大多数 数据表明，持续的ICP升高和对医疗管理无效的ICP升高是有害的，并与 更糟糕的结果有关。一致的是，2020年BTF更新版建议减压性颅骨切除 术只在ICP持续时间较长且药物难以解决的情况下进行控制，并指出晚期 干预

24、会提高死亡率，而早期干预则不会。ICP剂量的概念正被越来越多 地研究。它认识到,如果不考虑在有害水平上花费的时间，不考虑ICP、 脑血流、脑代谢和参与脑自主调节、神经血管耦合和二氧化碳反应性的反 馈机制的复杂相互作用，ICP阈值是任意的和无意义的。多项研究已经开 始研究这个问题证明了较差的临床结果与超过某些ICP阈值的时间有关。其中一份报告显示，ICP时间剂量的增加与较高的死亡率和较差的预后有 关，但没有发现偶发的ICP升高（5分钟20mmHg ）与预后之间有关联。 Helbok等人指出，受伤的大脑不知道阈值，即使是正常的ICP 也不能 保证充分的脑灌注，因为ICP依赖的CPP变化是动态的，基

25、于阈值的方 法是对复杂的病理生理过程的过度简化。对于有边缘ICP值的患者，可以 通过增加临床检查和其他神经监测来确定是否存在脑缺氧、脑灌注不足或 代谢障碍，从而对他们进行分层和适当的管理，允许采取个性化的方法。 这一概念使人们更加相信NWT及其相关的一过性ICP偏移在大多数患者 中是安全的，而且耐受性良好。NWT结论NWT仍然被认为是对脑损伤病人进行最佳评估的必要条件。已发 表的少量文献表明，大多数病人，包括那些在NWT过程中出现ICP升高 的病人，都具有安全性和耐受性。目前，预先存在持续户页内高压的患者、 有癫痫状态的患者、明显的高热患者或正在接受巴比妥酸盐治疗的患者是 NWT的绝对禁忌症。

26、其他表明患者可能无法耐受NWT并需要仔细进行 风险分层的指标包括：血流动力学不稳定、近期心肌缺血、颅内顺应性降 低的患者、正在进行的咪达嘤仑镇静、或为控制躁动、插管控制、呼吸窘 迫、癫痫活动或作为控制ICP的主要治疗而进行的镇静。无法耐受NWT 的进一步预测因素可能包括：第一次造影时硬膜下血肿 5毫米厚，或初 始GCS5,或在检查中出现颤抖、心律失常或全身性血氧饱和度降低。见，每天至少应进行一次。丙泊酚或右美托咪定是主要的镇静剂选择，两者都能实现快速苏醒和持续的NWT0介绍重症监护室（ICU ）和神经重症监护室（NCCU ）的病人广泛使用镇静剂。这是一种必要的做法，以方便气管插管和机械通气，然

27、而，这也 是雅努斯式的。有很好的临床效用，如控制病人的痛苦，减轻焦虑，减少 疼痛的识别，神经系统的具体好处包括减少代谢需求以降低能量消耗，减 少与压力有关的伤害，以及控制癫痫发作、温度和卢页内压（ICP ）。然而, 过度镇静会带来一些并发症，包括发病率增加、通气时间延长并伴有肺炎、 肌肉萎缩加剧、静脉淤血、血栓形成以及延长ICU住院时间。止矽卜，它可 能会增加医院的成本，因为要进行不必要的神经影像检查。太少的镇静剂 会放大躁动和自主神经不稳定，导致ICP升高、高血压、心动过速和大脑 耗氧。因此，在实现最佳镇静时，必须仔细权衡风险和收益。镇静剂也排除了准确的神经系统检查，持续的镇静剂可能会掩盖病

28、 人神经系统状况的显著变化。这是令人担忧的，因为40%以上的脑外伤 （TBI）患者在10天内表现出神经系统功能的明显恶化。在脑损伤的早期, 有一种已知的继发性恶化，它是异质的，难以预测。这是由于继发性损伤 级联激活了炎症、兴奋性毒性、代谢和血管现象。这增强了氧化应激，提 高了 ICP和代谢需求，导致脑水肿，激活了凝血级联，并损害了区域血流。 持续的镇静也会妨碍获得准确的格拉斯哥昏迷量表（GCS ）评分。这是当在检查过程中出现ICP或CPP反应不稳定的个别病人必须逐个处理，并 对其进行适当的风险-效益评估，同时采用多模态监测进行更仔细的评估。神经系统检查的可靠性、它的成本以及它能够检测出通过多模

29、态监 测没有发现的细微缺陷的能力使其成为不可或缺的。多模态监测可以帮助 确保在ICP升高或检查稳定的背景下，脑代谢和灌注/氧充足。这种监测 对于那些禁用NWT的病人来说可能是必不可少的。它可能有助于个体化 治疗，并在损伤完成前发现代谢窘迫。在一项随机对照试验中，ICP指导 下的治疗并没有比单纯的临床检查和神经影像检查有更好的结果。总的来 说，多模态神经监测应该被看作是对NWT的补充，反之亦然。需要更多 的调查来确定NWT的绝对临床效用，特别是在病人的结果和管理指导方 面。表2列出了目前的优点和缺点。TABLE 2 |简要概述N IV T的利弊清单优点缺点理论上，被广泛吹捧的检测神经系统 状态变

30、化或发现其他途径无法发现的 新缺陷的能力。更积极的临床参与可能导致更积极的管 理DIS方案通常减少了 ICU的住院时间 、呼吸机时间和相关的肺炎。可能 适用于NWT,但在单一随机试验中 证据有限。由于一些病人表现出不稳定的ICP/ CPP反应，而另一些病人容易忍受镇 静剂的停止，因此有助于病人分层。没有记录的临床益处（即没有注意 到管理上的变化或发现新的缺陷）急性应激反应，ICP和MAP升高，以及不同的CPP变化大脑代谢需求和耗氧量的增加可能导致某些病人的病情恶化可能与提供大量神经系统功能 信息的多模态神经监测同时存 在冗余。是否有一个最佳的NWT执行频率?与NWT有关的另一个核心问题是其最佳

31、使用频率。不幸的是，对 这个问题的研究很少，也没有制定明确的指导方针。此外，由于在既定的 创伤性脑损伤护理指南中没有推荐NWT，其使用和频率存在很大的差异。 然而，这些指南由于依赖绝对阈值而受到了审查。最近的SIBICC推荐了一个镇静期（NWT ）,以促进对严重TBI患者进行准确的神经系统检查, 并持续监测ICP ,但没有提到频率。一份报告表明，在斯堪的纳维亚国家 有50%以上的NCCU中心不使用NWT ,这可能部分是由于镇静剂使用的 差异造成的。在那些使用NWT的中心，大多数是每天使用，有时是每天 检查两次，有一个中心每天使用NWT4到6次。这表明NWT的使用和频率都存在巨大的差异，因此有必

32、要建立更多的数据和指南来指导临床实践。事实上，目前只有欧洲重症医学会（ESICM ）神经重症监护分会（NIC ）提出了一个官方建议。他们召集了 一个专家小组，并指出，建议每天短暂中断镇静，以促进准确的神经系统 检查（NWT ）并改善结果，给予中等程度的证据和强烈建议。此外，他们 还指出,脑损伤患者、ICU患者以及所有危重病人在最初进入ICU时都应 接受神经系统检查，并至少每天一次，给予中等程度的证据和最佳实践建 议。他们还指出了明确的禁忌症，如前所述，不建议对已有颅内高血压的 患者进行DIS和NWT,将其定为中度证据和强烈建议。最后，他们在总 结发言中指出，尽管技术在进步，但神经系统检查仍然是

33、准确评估和预后 评估神经功能的基础，指出GCS评分和瞳孔光反应有强大的预后价值。因此，已经提出的有关NWT最佳频率的唯一具体建议是至少每天一次。需要利用不同的NWT频率进行随机对照试验，以深入了解最佳频率是什么，不同的病人群体是否对此有影响，以及损伤类型有什么影响。因此，在给出关于NWT频率的具体建议和实施指南之前，还需要进行更多的研 究。镇静剂的选择另一个考虑因素是镇静剂的选择。在ICU和NCCU中使用的镇静 剂有很多，即丙泊酚、苯二氮卓类、右美托咪定、阿片类和巴比妥类。ICU 和NCCU最常用的药物是丙泊酚和咪达理仑，这些药物可与阿片类药物一 起使用以增加镇痛效果。最近，右美托咪定开始被越

34、来越多的人使用，它 是另一种有吸引力的镇静选择。它们都有各自的风险和益处。丙泊酚丙泊酚在ICU和NCCU的使用无处不在，这是因为它有几个因素,包括其神经保护作用。在目前的创伤性脑损伤治疗指南中，它被推荐用于 控制ICP,并能抑制脑代谢氧的需求。它具有快速起效和快速血浆清除的 特点，这有利于在长期用药后可靠地恢复意识，从而获得稳定的NWT。在较高的剂量下，它可以诱发爆发抑制，这可以有效地治疗癫痫状态。它 可以减少氧化应激，使其对抗击头部损伤的自由基产生特别有用。MD的 一项研究将异丙酚与咪达嘤仑进行比较，发现这两种药物在72小时内对LPR、谷氨酸、甘油或葡萄糖的测量没有明显差异。该研究中使用的剂

35、量 可能不够，而且是一个短期的小型研究，因此需要更多的调查来确定丙泊 酚是否可以通过减轻氧化应激来改善结果。两项回顾性研究显示，丙泊酚 镇静可以降低创伤性脑损伤和出血性卒中患者的死亡率。它也有风险，包 括对心肌收缩力的抑制作用、MAP的降低、胰腺酶的升高和胰腺炎,以 及丙泊酚输液综合征（PRIS ）的发生。虽然ICP的降低会介导CPP的升 高，但偶尔，MAP会下降到CPP下降的程度，这就需要明智地进行液体 复苏和使用血管收缩剂。PRIS是丙泊酚输液的一种罕见但极其危险的不良 反应。它可以导致多器官衰竭，一旦怀疑就需要立即停止使用丙泊酚。早 期预警信号包括不明原因的乳酸中毒、对肌力药物需求的增加

36、、脂血症和 布鲁加达样心电图变化。PRE的风险因素包括丙泊酚的累积剂量大、年龄 小、先天线粒体损伤、碳水化合物摄入量低、脂肪摄入量高（由于脂质配 方，丙泊酚本身具有这种特性）、危重病和儿茶酚胺输液。重要的是，PRIS 被认为在TBI患者中更为常见，这主要是由于通常用于控制ICP的剂量较 大。由于这个原因,连续输注丙泊酚的速度不应超过4毫克/公斤/小时并 持续超过48小时。丙泊酚是一种用于NWT的理想药剂，被广泛推荐和 使用。虽然罕见，但PRIS可能会限制其在脑损伤患者中长期使用的效用。咪达嘤仑咪达嘤仑起效快，恢复也快。它能降低脑氧需求，尽管程度比丙泊 酚低,而且对ICP水平只有轻微的影响。尽管

37、拥有较短的半衰期，但当连 续输注时，由于其高脂溶性和相关的组织积累，以及存在可能有害的活性 代谢物，其半衰期会延长。一直以来，使用咪达嘤仑与ICU的高死亡率有 关。持续使用咪达嗖仑会导致长时间的镇静和醒过来的时间延长，这将混 淆一致的NWT。它还会引起明显的呼吸抑制和咳嗽反射的抑制，以及耐 受性的发展和停止使用时的明显戒断症状。它的使用也是ICU澹妄的一个 风险因素，而澹妄本身与更糟糕的结果有关。因此，使用咪达嘤仑会增加 ICU的住院时间，为了改善插管的ICU病人的临床结果，首选丙泊酚或右 美托咪咤镇静。当需要进行连续的NWT时，不建议使用咪达嘤仑。右美托咪定右美托咪定是一种交感神经抑制剂，可

38、以达到很好的镇静效果， 而没有呼吸抑制，同时拥有抗焦虑和镇痛的特性。它具有快速起效和消除 的特点,不在组织中积累，半衰期为6分钟，终末消除半衰期为2-2.5小 时，是可靠的NWT的理想选择。它还通过减少CBF来降低ICP,增加 CPP,并减少遭妄的发生率。尽管它经常导致血压的轻微下降，但由于外 周平滑肌a-2肾上腺素能受体的作用，可能会出现最初的血管收缩效应， 这种效应比它的镇静和交感神经作用更迅速。一份关于所有接受机械通气 的病人的报告表明，与咪达理仑和丙泊酚相比，右美托咪定与较少的呼吸 机相关事件和增加拔管的机会有关。然而，由于患者队列并不包括严格意 义上的脑损伤患者，因此必须注意将这些发

39、现推断到NCCU。一项对八项 研究的荟萃分析认为，在NCCU中，右美托咪定是一种安全而有效的药物。 在TBI小鼠模型中，右美托咪定显示出显著的神经保护作用，尽管需要进 行人体研究来证实这些发现。鉴于其阻碍SNS放电的已知作用，它可能 减少TBI中促进损伤的儿茶酚胺能的影响，并已被证明在给药后减少血浆 皮质醇。这可能使这种镇静剂的选择在NWT中对减少NE和E的偏移特 别有用。在一份关于198名严重创伤性疾病患者的报告中，与丙泊酚或右 美托咪定加丙泊酚相比右美托咪定促进了最高的日平均目标激动-惊恐量 表（RASS ）时间。止匕外，在另一份关于85名严重创伤性脑损伤患者的报 告中显示，与丙泊酚或咪达

40、嘤仑相比，右美托咪定患者能够更好地被唤醒 和合作，这表明它可以促进更适当的镇静水平，更好地实现连续NWT。 总的来说，这种药剂代表了一种非常有吸引力的选择，可用于长期镇静和 促进NWT。然而，还需要更多的研究，而且鉴于其有限的临床数据，一 些作者目前不建议将其用于脑损伤患者的镇静。镇静剂结论大多数建议要求采用连续的丙泊酚镇静,允许在NWTs中更频繁地 停止镇静。有些人考虑在NWT期间保持低剂量的镇痛剂。因此，关于这 个问题的少数建议建议使用丙泊酚来促进向NWT的平稳过渡，仔细注意 PRIS的发展，并确保输注率保持4mg/kg/h ,除非用于栓塞ICP控制。 由于缺乏大规模的数据，右美托咪定还没

41、有得到强有力的推荐，特别是在 NCCLL然而，现有的文献表明，右美托咪定可以安全和有效地用于脑损 伤患者，它的快速起效和短半衰期，没有残留的组织积累，使它成为促进 连续NWT的一个非常有吸引力的选择。它已经在采用NWT的NCCU中 被使用，并且已经建立了该过程的可行性和耐受性。此外，最近的一项回 顾性观察研究发现,右美托咪定比丙泊酚更常被用于促进频繁的神经系统 评估。强烈建议将其作为非插管病人或出现PRIS时的首选镇静剂。镇静 剂的主要选择应该是个性化的，并进一步基于舒适程度和经验。不建议使用咪达嘤仑进行镇静，因为它不能进行可靠的、连续的 NWTs ;与丙泊酚或右美托咪定相比，它与ICU住院时

42、间、机械通气时间 和谑妄有关；与丙泊酚和右美托咪定相比，它与醒过来的时间明显延长。 尽管咪达嗖仑的使用存在诸多隐患，但它仍然是ICU中最常用的镇静剂之 -O因此，在主要使用咪达理仑的中心，必须认识到由于生物累积和残余 镇静作用，NWT可能缺乏一致性，醒过来的时间要长得多。尽管如此， 当没有利用多模态监测时，NWT成为有关神经系统功能的唯一信息来源。 这在许多低收入国家和地区已经成为现实，评估来自于神经系统检查和连 续CT成像。在这些情况下,尽管使用了咪达理仑，仍应进行NWT检查, 但要认识到苏醒的时间会延长，检查的日常可靠性会降低。结论人们普遍认为，NWT被认为是对脑损伤病人进行持续评估的黄金

43、标 准。对于预先存在的颅内高压、高热、癫痫状态或正在接受巴比妥酸盐治 疗的病人，存在硬性禁忌。NWT也会诱发明显的全身应激反应，ICP升 高，但还没有证据表明会出现继发性恶化，此外，MD和PbtiO2指标在 为数不多的相关报告中也没有显示出变化。多模态神经监测的出现为医生 增加了大量与神经功能有关的数据，但尚未显示出明显改善病人的结果， 而且其改变和指导临床决策的能力存在不确定性。NWT频率是另一个不 确定点；唯一可用的专家建议认可的频率是每天至少一次。丙泊酚是最广 泛推荐的促进连续NWT的镇静剂，但右美托咪定代表了另一种可行的选 择，特别是在非插管病人或出现PRIS时。需要更多的研究来阐明N

44、WT 的临床效用，其检测神经系统损伤的能力和指导适当的管理，并根据损伤 类型和病人群体的分层来建立关于其最佳使用频率的指南。务之急，因为GCS评分是一个强有力的预后标志和潜在的手术干预指标, 并且对创伤性脑损伤患者6个月的结果具有高度的预测性。这说明有必要 短暂停止镇静以进行准确的神经学评估，即神经学唤醒试验（NWT ） 0 NWT被认为是神经监测的黄金标准，是神经解剖学病理定位、识别未诊 断的神经系统疾病、检测早期神经系统损伤迹象、确定预后和指导适当治 疗的基础。连续的NWT是ICU和NCCU对神经功能持续评估的一个组成部 分，但令人担忧的是，它们需要暂时停止镇静。这将导致交感神经系统 （S

45、NS ）大量放电，有可能通过升高ICP、增加脑氧需求和减少脑灌注而 导致神经系统损伤。然而，这必须与获得的额外的临床信息进行权衡。此 外，随着多模态监测的使用越来越多，收集到的信息可能足以使NWT既 有害又多余。因此，本文旨在阐明NWT的效用，它在多模态监测中是否 仍有作用，是否有一个最佳的频率可以带来最有利的风险和效益，以及镇 静剂的选择是否对这些难题有影响。在本综述中，使用脑损伤、头部损伤 或创伤性脑损伤，以及停止镇静、每日中断镇静、唤醒试验、停止镇静、 自发唤醒试验、神经系统检查、多模态监测、唤醒频率和/或神经系统检查 频率等术语，在PubMed上搜索了所有现有文献。多模态神经监测健康的

46、大脑有强大的自动调节机制，在65至150mmHg的平均动脉压（MAP ）范围内保持恒定的脑血流（CBF ）。在有神经系统损伤的 情况下，往往会出现区域性或整体性的自动调节功能障碍。因此，持续监 测ICP和CPP往往是必要的。利用经颅多普勒（TCD ）可以帮助评估自律 调节的失败程度。其他监测方式包括脑组织氧张力监测（PbtiO2 ）,颈静 脉氧饱和度（SjvO2 ）,以及脑内微透析（MD ）的脑神经化学。较新的、 侵入性较低的监测技术，包括视神经鞘超声和自动瞳孔仪，以直接增强 NWT的作用，也在增加使用。最后，脑损伤生物标志物在诊断和预后中 的作用也开始出现了。ICP正常的ICP值是在5到15

47、mmHg之间。ICP增加的定义是压 力20mmHg，持续5分钟以上。这种监测可以通过将导管插入侧脑室作 为脑室外引流管（EVD），或通过插入脑沟内监测器（IPM）来实现。EVD 与IPM的测量结果经常不一致，但在高估与低估方面几乎不存在一致性, 以便进行纠正。EVD测量被认为是最准确的，但它也隐藏着更多的感染和 出血率。止匕外，当保持连续开放状态时，EVD测量往往是错误的。由于EVD能够引流CSF ,可以帮助控制难治性ICP升高，因此被建议使用。ICP监测被推荐为官方TBI指南的一部分；因此，在NCCUs中广泛使用对脑损伤病人的ICP监测。脑外伤基金会（BTF ）建议对CT扫描异常的昏迷患者G

48、CS为（3-8 ）进行监测。根据国际多学科共识会议对 多模态监测的建议，强烈建议对ICP进行监测，同时进行临床检查和其他 监测方式以准确预测和指导治疗。在神经系统受到损伤后，ICP经常升高, 是公认的发病率的原因，尤其是创伤后的死亡率。有证据表明，积极处理 升高的ICP可以改善TBI患者的预后。相反,有人担心ICP监测不能改善 临床结果，而且使用ICP可能会增加死亡率，至少在TBI患者中是如此。 BEST-TRIP试验证实了这一点，该试验表明ICP监测指导的治疗并不优于 NWT和连续CT扫描指导的治疗。对于半球缺血性卒中并伴有脑水肿的患 者，不建议进行ICP监测。视神经鞘超声视神经鞘超声是一种

49、快速、经济、无创的方法，通过评估视神经 鞘直径（ONSD ）来测量ICPO视神经鞘与硬膜相邻，含有CSF,与大脑 蛛网膜下腔成分相通。在视神经前部的球体后3毫米处测量，5毫米的 ONSD意味着ICP约为20mmHgo一项对六项研究的荟萃分析计算出检 测ICP升高的敏感性为90% ,特异性为85%。另一项前瞻性研究计算出 识别ICP升高的敏感性为93.75% ,特异性为86.67%0这意味着使用这 种监测方式会遗漏6-10%的ICP升高的病人。考虑到其快速的床边使用便 利性，这可能是一个可以接受的权衡，当与临床检查结果相结合时,可能 会抵消这些限制。总的来说，测量ONSD已经成为检测ICP变化的一个 可靠的初步筛选工具。它对快速跟踪每个病人的变化也很有用，因为 ONSD的变化发生在ICP转