云南省第一人民医院进修申请表（药师、检验、技师）.doc

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1、 云南省第一人民医院 第 7 页 共 12 页云南省第一人民医院进修申请表（药师、检验、技师）姓 名_选 送 单 位_联 系 电 话_填表日期： 年 月 日报到日期: 年 月 日结业日期： 年 月 日姓 名性 别出生年月照 片政治面貌从事专业婚 姻最高学历民 族职 称何时参加工作申请进修专业 科 个月 科 个月 科 个月专业资格证书编号大型设备持有证书编号现工作单位邮 编联 系 电 话主 要 学 习 工 作 简 历起 止 年 月学 校 / 单 位 名 称本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名_选 送 单 位 意 见 负责人签字：_ 部门：_ （单位盖章） _年_月_日 接收单位审核意

2、见 （盖章）_年_月_日填表说明：为保证进修生质量，此表须由选送人员主管部门签署意见加盖单位公章，并附申请人相关资格证书复印件，注明“原件已审”，证书不全者将无法办理进修登记。个 人 鉴 定 科 室 鉴 定 意 见科主任签字： _年_月_日科 室 鉴 定 意 见科主任签字： _年_月_日科 室 鉴 定 意 见 科主任签字： _年_月_日离 院 手 续房管科签字（章）_年_月_日医 务 处 意 见 （盖章）_年_月_日进修结业证书编号7进修人员请假申请表姓名进修科室原单位名称申请日期请假事由：请假时间： 年 月 日至 年 月 日共 天带教老师签字科主任签字进修科室盖章：医务处盖章：销假日期：备注

3、：病假需附上医院病情诊断证明（带医院公章）进修人员结业考核评分表考 核 内 容分值得分公共考核（80分）进修目的进修人员进修计划、进修项目是否完成10医德医风服务态度、爱护伤病员观念；工作责任心、无差错；医疗作风、廉洁行医；团结协作、遵守制度10指标完成情况病种、例数、手术治疗数量（门诊）、管理病人数量（病房）是否合格5基本技能1.医疗文件书写质量（门诊处方、各类检查申请单请、病历书写）2.体格检查3.手术或技能操作20诊治能力1.常见病诊断和鉴别2.急、危重病人的处置或抢救3.结合病情分析、检查、报告4.综合处置能力20临床思维能力归纳能力(掌握病例特点、分析深入、语言表达精练、推理有逻辑性

4、、思维正确)分析能力(理论和实践的结合)10考勤组织纪律、有无旷工、迟到、早退、脱岗5培训学习（20分）“昆华讲座”医院每2周组织1次的院内培训，1次记1分，由医务处进行考核打分15培训学习根据进修期间参加学习、讲座情况登记表，每次培训0.5分5进修考核结果（60分以上合格）：1.通过；2.未通过医务处盖章： 年 月 日姓名： 进修科室： 进修时间： 年月日至年月日 进修期间参加学习、讲座情况登记表序号日期授课题目或内容授课人授课地点审核人签字10 云南省第一人民医院进修人员考勤表进修科室名称（盖章）： 进修人员姓名：进修时间：科主任签字：日期1234567891011121314151617

5、1819202122232425262728293031实际出勤天数带教老 师签字20 年至20 年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：1.进修人员时间 年 月 日至 年 月 日2.符号代表 出勤 / 旷工 病假 事假 + 3.请事假或病假的进修人员将请假条上交到医务处11云南省第一人民医院进修人员执业授权申请表（药师、检验、技师）姓 名性 别出生年月最高学历毕业时间 年 月工作时间 年 月联系电话职 称选送单位学习科室科 月科 月科 月进修（学习）起止时间专业技术资格证编号资格类别大型设备持有证书编号 本人承诺：我所提供上述材料内容真实、可靠，我愿意遵守云南省第一人民医院的管理规定，在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，决不单独执业、值班、有创操作及手术，如有违反规定所造成的一切后果由本人承担。 承诺人签名： 科室审核意见及签名签名：签名：签名：签名：医务处审核意见经审验 进修（学习）人员提供的资料，同意该同志在 进修（学习）并授权在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。 医务处 _年_月_日 注：进修报到时，请附药师、检验、技师资格证及大型设备持有证书编号复印件。12