脑梗塞病历模板_医学心理学-神经内外科.pdf

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1、.-姓 名：*性 别：男 年 龄：55 岁 民 族：汉族 住 址：*婚 姻：已婚 出生日期：1962.03 证件号码：*工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：配偶 入院日期：2017-03-13 病历完成日期：2017-03-13 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（）入 院 记 录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天 现病史：2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞

2、”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。.-个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查 T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄

3、染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲

4、张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各配偶入院日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎

5、结核等传染性病史无输血献血史否认有食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳.-方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。实验室及特殊检查 腹部彩超示：1.胆囊已切除;

6、2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞 医师：配偶入院日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史无输血献血史否认有食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自

7、动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳.-首次病程记录 2017-03-13 11：00 患者*，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T：36.7 P：68次/分 R

8、：20 次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑

9、梗塞。诊断依据：1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩配偶入院日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史无输血献血史否认有

10、食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳.-容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-14 08:20 今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7,血压 123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未

11、触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。医师:2017-03-16 09:30 今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.5,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。医师:2017-03-17 09:00 今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.6,血压 120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未

12、触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师:2017-03-18 09:30 配偶入院日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史无输血献血史否认有食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正

13、规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳.-今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。饮食可,睡眠佳.查体:体温 36.5,血压 110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。医师:2017-03-20 09:30 今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。查体:血压1

14、20/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。医师：出院记录：*入院日期：2017-03-13 性别：男 出院日期：2017-03-20 年龄：55 岁 住院天数：7 天 入院情况：患者*，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月配偶入院日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明

15、显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史无输血献血史否认有食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳.-余，加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经

16、查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断:脑梗塞 诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞 出院医嘱：1.避风寒，慎起居；2.注意休息，低盐低脂饮食；3.定期复查，不适随诊。医师：配偶入院

17、日期病历完成日期病史申诉者患者本人可靠程度可靠过敏史入院记录主诉左侧肢体无力伴头痛头晕月余加重天现病史月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力伴头痛头晕无视物旋转恶心等症状未予特殊重视近天来上述症状 欠佳饮食睡眠一般二便可体重无明显减轻既往史平素体质一般否认冠心病糖尿病等慢性病史否认肝炎结核等传染性病史无输血献血史否认有食物药物过敏史否认有手术外伤史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于原籍无外地长 否认家族遗传性及传染性疾病病史体格检查次分次分发育正常营养一般自动体位神志清精神欠佳查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹蜘蛛痣溃疡瘀斑结节全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染双侧瞳