失能老年人健康风险评估表、健康干预项目建议清单、健康管理服务项目.docx

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1、附录A. 1（规范性）失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表评估机构：评估日期老人姓名: 性别： 年龄：综合评定筛选分区综合评定等级健康管理服务等级能力等级健康风险等级口1级口 一级口 一级口 一级口二级口二级口二级口三级三级口三级口四级口四级口四级口 2级口 一级口二级口二级口二级口二级口二级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口 3级口 一级口三级口三级口二级口三级口三级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口 4级口 一级口四级口四级口二级口四级口四级口三级口四级口四级口四级口四级口四级最终健康管理等级口 一级 口二级 口三级 口四级确认签字老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系

2、：联系方式：评估员签名年 月 日说明：1.服务机构参照此表进行失能老年人综合定级，并确定健康管理服务等级。2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。附录C 1（规范性）失能老年人健康干预项目建议清单（试行）老人姓名：性别：年龄：综合定级：口健康管理四级健康管理服务等级：口健康管理一级 口健康管理二级口健康管理三级项目健康干预计划健康管理照护管理口健康教育指导 口疾病管理服务指导 营养膳食指导 口生活习惯指导 中医药保健服务指导 自我康复指导 疼痛知识教育 口皮肤护

3、理指导 吸氧知识指导 口跌倒/坠床教育 噎呛家庭指导 口压力性损伤预防 口自我急救方法指导 口排痰指导 口腔护理指导 口皮肤护理指导 口导管护理指导 服药指导口意外风险防范指导 口心理管理指导 其他：口居家照护培训口进食指导 口排泄指导 口辅助器具使用指导 口环境安全照护指导 口身体清洁指导 口安全防护指导 口睡眠照护指导 口会阴清洁指导 口排痰指导口疾病知识专项教育 口基础疾病的辅助管理 口营养支持管理 口生活习惯管理 口中医药管理口非侵入性康复项目服务 口疼痛辅助治疗管理 口皮肤护理管理 口吸氧使用管理 口防跌倒/坠床指导 防治噎呛针对性管理 口压力性损伤治疗管理 口自我急救管理 口排痰管

4、理口口腔护理管理 口皮肤护理管理 口导管护理管理 口服药管理 口意外风险防范管理口心理管理服务（必要时）口生活照护服务口进食管理口排泄管理口辅助器具使用管理 口环境安全管理 身体清洁管理 口安全防护管理 口睡眠管理 会阴清洁服务 口排痰管理口管饲照护指导口管饲管理口失禁照护指导口失禁管理其他：个性需求护理 （需要时提供）口无创辅助通气 口雾化吸入 口吸痰 口静脉留置针护理 DCVC维护 DPICC 维护引流管口造瘦管口营膳浆或营养制剂治疗口安宁疗护服务（口健康教育症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务 口居家服务口不良事件预防 口生存期评估 生前预嘱口哀伤辅导）其他：转诊服务口根据综

5、合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展 健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务 口常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训口疾病复诊指导其他：服务人员签名注：L根据老年人失能综合定级，参照此表制定管理计划。2,失能1级、2级建议居家管理，以指导服务为主，1级侧重于 对老人个人指导，2级侧重于对其家属和陪护指导。3.失能3级、4级建议在机构管理，开展医疗、护理、照护的辅助支持 及照护管理，以干预服务为主。附录C.2（规范性）失能老年人健康管理一级服务项

6、目建议表（试行）老人姓名： 性别： 年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理口健康教育指导L常见慢性病、多发病的预防及保健。2 常见生命体征居家监测方法。口疾病管理服务指 导1 .针对所患疾病的健康指导。2 .随访建议服务。口营养膳食指导L老年人膳食营养搭配指导。口生活习惯指导1 .养成良好生活习惯重要性。2 .饮食、运动、休息注意事项。口中医药保健服务 指导L养生保健知识指导。2.中药药膳、茶饮、浴足服务。口自我康复指导1 .常见居家康复训练方法指导。口皮肤护理指导1 .皮肤清洁方法指导。2 .老年人常见皮肤问题识别和处理方法。口吸氧知识指导 （必要时）1 .家庭制氧机的使用管理。2 .吸

7、氧方法及吸氧时机普及。口跌倒/坠床教育或 指导1 .跌倒坠床的风险识别方法、预防措施。2 .发生跌倒、坠床的处理方法。口噎呛家庭指导1 .吞咽功能障碍的识别方法。2 .吞咽功能训练方法。3 .食物性状选择。4海姆立克急救法培训。口自我急救方法指 导1.居家常用的自我急救方法，如烫伤、晕厥、常见外伤等。口服药指导L安全用药管理、建立家庭药箱。2.老人常用药品使用方式及注意事项。口意外风险防范指 导1 .识别意外事件风险。2 .意外伤害防范措施。口心理管理指导 （必要时）1 .老年人心理问题识别。2 .自我心理疏导的方法。3 .必要时就医管理。其他：照护管理口居家照护培训1.老年人常见居家照护的方

8、法及注意事项。口进食指导1.食物种类选择、合适进食体位摆放指导。口排泄指导1 .老年人便秘的预防及处理方法、注意事项。2.养成良好排泄习惯。口辅助器具使用指 导1 .老年人合适的辅助器具选择。2 .使用方法、注意事项管理。口居住环境安全照 护指导L居家环境布置方法、注意事项。2 .危险区域及安全区域区别。3 .识别居家环境安全隐患。口安全防护指导1.掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2,提升安全防护意识，防火、防盗。口睡眠照护指导1 .安全舒适的睡眠环境布置。2 .良好的睡眠习惯管理。其他：个性需求护理（需要时提供）口无创辅助通气 口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理 CVC维护口 PICC维护

9、 口引流管 造屡管 口营膳浆或营养制剂治疗 口安宁疗护服务（口健康教育症状控制舒适照护口心理辅导 与人文关怀门诊服务居家服务口不良事件预防生存期评 估生前预嘱口哀伤辅导）其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时 转上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机 构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务 口常见慢性病及共病随访管理口认知与情 绪管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训口疾病复诊指 导其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年 月口服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主

10、要针对老年人进行。附录C. 3（规范性）失能老年人健康管理二级服务项目建议表（试行）老人姓名: 性别： 年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理口健康教育指导1 .常见慢性病、多发病的预防及保健。2 .常见生命体征居家监测方法。口疾病管理服务 指导1 .针对所患疾病的健康指导。2 .随访建议服务。口营养膳食指导1 .营养膳食搭配。2 .治疗饮食使用方法及原则。3 .膳食种类及营养制剂选择。4 .常见营养风险识别方法。口生活习惯指导1 .养成良好生活习惯的方法。2 .不良习惯管理。3 .饮食、运动、休息注意事项。口中医药保健服 务指导1 .中医四季饮食、体质调养，中医防病等养生保健知识。2 .

11、中药药膳、茶饮、浴足服务。自我康复指导L康复方法及注意事项管理。2 .居家康复训练方法服务。口皮肤护理指导1 .皮肤清洁方法，合适的皮肤保护方法。2 .常见皮肤问题的识别、老年性皮肤病的预防及处理措施。吸氧知识指导 （必要时）1 .家庭制氧机的使用方法及注意事项管理。2 .吸氧方法及时机普及。口跌倒/坠床教 育或指导L跌倒、坠床的风险识别。2 .预防措施管理。3 ,居家环境的危险因素管理。噎呛家庭指导1 .老年人吞咽功能障碍的识别方法。2 .噎腔误吸的居家急救方法，海姆立克急救法培训。3 .吞咽功能训练的方法。自我急救方法 指导1.居家常见自我急救方法，如老年人晕厥、突发疾病等。服药指导1 .

12、定期清理老年人药品。2 .指导老年人遵医嘱服药。3 .家庭急救药箱的建立。口意外风险防范 指导1 .居家常见意外事件的风险识别。2 .预防措施，如烫伤、走失等。口压力性损伤预 防1 .压力性损伤的风险识别。2 .掌握预防方法，健康教育、加强营养、皮肤保护、皮肤减压方式管 理。口排痰指导1.掌握排痰的方法。口口腔护理指导1 .口腔护理的方法及注意事项管理。2 .异常口腔情况及气味的识别。口心理管理指导 （必要时）1.常见老年心理问题疏导的方法。其他：照护管理口居家照护培训1 .常见居家照护的方法及注意事项培训，如：沐浴、如厕、基础生活 照护等内容。口进食指导1 .老人进食种类、进食体位管理。2

13、.噎呛/误吸海姆立克急救法紧急处理。口排泄指导1 ,便秘的预防及处理方法、注意事项。2 .良好排泄习惯养成及操作方法。3 .坐便器使用方法、更换护理垫、尿不湿方法。口辅助器具使用 指导1 .辅助器具选择，如拐杖、助行器等。2 .使用方法及使用注意事项管理。口居住环境安全 照护指导1 .居家环境布置方法、注意事项。2 .危险区域及安全区域区别。3 .安全隐患的方法。口安全防护指导1 .掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2.提升安全防护意识，防火、防盗。口睡眠照护指导1 .睡眠环境布置。2 .睡眠时间、助眠方式、良好的睡眠习惯管理。3 .音乐疗法、芳香疗法等助眠方式服务。其他：个性需求护理（需要

14、时提供）口无创辅助通气口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理DCVC维护口 PICC维护口引流管 口造屡管 口营膳浆或营养制剂治疗口安宁疗护服务（口健康教育症状控制口舒适照护口心理辅导与 人文关怀口门诊服务 居家服务口不良事件预防 口生存期评估 生前预喝 口哀伤辅导）其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转 上级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构 或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务口常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训口疾病复诊指导其他：服务开始时间服务终止时间健康

15、管理员签名年 月 日服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主要针对家属或陪护进行。附录C. 4（规范性）失能老年人健康管理三级服务项目建议表（试行）老人姓名: 性别： 年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理口针对疾病 的专项教育1 .基础疾病的注意事项、健康教育。2 .定时巡诊，实时调整用药方案。口基础疾病 的辅助管理1 .疾病评估，定期随访。2,疾病转归，并发症预防方法指导。口营养支持 管理1 .营养状况评估。2 .制定合适的营养管理方案。3 .膳食种类、肠内、肠外营养制剂提供。口生活习惯管理1 .纠正不良习惯。2,合理饮食、戒烟限酒、适当运动，保持心理平衡管

16、理。口中医药服 务管理1 中医四季饮食、起居，体质调养、中医防病等养生保健知识管理。口非临床康 复服务1 ,定期康复评估。2 .制定或调整管理方案。3 .肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。口疼痛辅助管理L音乐疗法、芳香疗法、环境控制、行为治疗、情感支持治疗等非药物管 理。口皮肤护理 针对性管理1 .全身营养支持，增加机体抗病能力。2 .清洁皮肤，防止干裂。3 .保护皮肤，防止受伤。口吸氧使用指导1 .防止鼻氧管滑脱。2 .鼻氧管导致的压力性损伤预防。3 .选择合适氧流量。口跌倒/坠床 指导1落实预防措施。2 加强居室管理。3 .提升应对跌倒的能力。4 .定期评估风险，动态调整措施。口噎呛

17、针对 性管理L合适食物选择、进食速度管理。2.进餐时减少外来因素的影响。3,发生噎食、误吸第一时间进行急救。4.定期风险评估、吞咽功能锻炼、进食训练。口压力性损 伤管理1 .落实预防措施。2,翻身辅具、气垫床等器具使用。3.发生压力性损伤根据伤口状况落实换药。口排痰管理1.训练老人有效咳嗽，定时叩背，必要时进行机械排痰、肺功能训练。 口腔护理管理1 . 口腔护理。2 .老人口腔情况观察，异常口腔气味识别、上报。口导管护理管理1 .评估脱管风险。2 .管道固定方法合适，定期消毒，定时巡查。3 .检查管道刻度是否脱出。口服药管理1 .口服药发放，自备药品管理。2 .定期清理药柜、查对服药单。3 .

18、观察老人服药不良反应。口意外风险 防范管理1 .落实风险防范措施、高危风险标识。2 .重点交接，预防意外事件发生。口心理管理 服务（必要 时）L心理评估，制定个性化管理措施。2 .提供心理关怀服务、心理支持。其他：口生活照护管理1 .定期进行个人卫生管理。2 .保持老人床单元、衣物干净。3 .做好保暖指导、定期清理过期食品。口进食管理1 .每餐餐食服务。2 .摆放合适的进食体位。3 .食物选择，协助进食、进水，餐具清洗消毒。口排泄管理1 .如厕方式管理。2 .便秘的护理及预防，必要时人工排便。3 .失禁性护理。口辅助器具 使用管理1选择合适的辅助器具如助行器、轮椅等。2 .使用方法及注意事项管

19、理。口身体清洁管理1 .定期清洁老人身体、头发、口腔、颜面部。2 .保持老人身体清洁、无异味。口安全防护 管理1 .落实安全防护措施。2 .提升有意识老人的安全防护意识。口唾眠照护 管理1 .控制日间睡眠，增加日间活动。2 .注意环境，灯光适宜。3 .必要时辅以药物助眠。口会阴清洁 管理1 .会阴部的擦洗或冲洗。2 .观察会阴部情况，异常情况上报。口管饲照护管理1 .经管道（鼻饲管、鼻肠管、经皮胃造瘦管、空肠造瘦）灌注适宜的流质 食物、水分和药物。2 .管道固定妥善。照护管理其他：个性需求护理（需要时提供）口无创辅助通气口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理DCVC维护口 PICC维护口引流管 造屡

20、管 口营膳浆或营养制剂治疗口其他口安宁疗护服务（口健康教育症状控制口舒适照护口心理辅导与人 文关怀门门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口生前 预嘱口哀伤辅导）口其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上 级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或 医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务口常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训口疾病复诊指导其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年 月 日服务机构说明：本表用于重度失能老年人在院期间的健康管理服务参考。附录A.

21、 2（规范性）老年人能力等级划分能力等级等级名称等级划分0能力完好总分901能力轻度受损（轻度失能）总分66 s 892能力中度受损（中度失能）总分46 s 653能力重度受损（重度失能总分30s454能力完全丧失（完全失能）总分0-29说明1、处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评 估。2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高 个级别：确诊为痴呆（F00-F03）;精 神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04-F99）;近30天内发生过2次及以上照护风 险事件（如跌倒、噎食，自杀、自伤、走失等）。3、注：说明2中F00F99是ICD-

22、10 （国际疾病分类第10次修订本）精神和行为障碍诊断编码 号。老年人能力等 级评估结果口0级（能力完好）口1级（能力轻度受损（轻度失能） 口2级（能力中度受损（中度失能） 口3级（能力重度受损（重度失能） 口4级（能力完全丧失（完全失能）备注:1.本表参考国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会2022-12-30发布的GB-T42195-2022老年人能力评估 规范制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估参照GB-T42195-2022老年人能 力评估规范相关表格，评估老人得分。2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得

23、到老年人能力评估的总 得分，对应得出老年人能力等级。附录c. 5（规范性）失能老年人健康管理四级服务项目建议表（试行）老人姓名： 性别： 年龄：服务类别服务项H服务内容说明口基础疾病的 辅助管理1.基础疾病的注意事项、健康教育。2定时巡诊，实施调整用药方案。口营养支持管 理1 .营养评估，制定方案。2 .膳食种类选择。3 .肠内、肠外营养制剂。4 .肠内外营养制剂保存管理。口生活习惯管 理1 .不良习惯管理，合理饮食、戒烟限酒。2 .保持心理平衡。口中医药服务 管理1 .中医体质调养、中医防病管理。2 .养生保健、食疗药膳、情志调摄体质调养等中医健康管理。非临床康复 服务1 .定期康复评估，制

24、定或调整管理方案。2 .良肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。口疼痛辅助管 理1 .舒适的体位摆放、舒适环境布置。2 .遵医嘱给予止痛药，观察药物疗效和不良反应。3开展疼痛教育，鼓励老人主动讲述疼痛，教会老人疼痛自评方法。4 .告知疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法。5 .音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧服务。口皮肤护理针 对性管理1 .加强全身营养支持，增加机体抗病能力。2 .清洁皮肤，防止干裂，保护皮肤，防止受伤。3 .预防老年性皮肤病及失禁性皮炎。4 .有造口的老人保持造口周围清洁干燥，定期更换造口辅料。口吸氧使用指 导1.防止鼻氧管滑脱。2,预防鼻氧管导致的压力

25、性损伤，选择合适氧流量。口跌倒/坠床指 导1 .措施落实。2 .加强居室环境的管理。3定期评估风险，动态调整预防措施。4 .必要时进行约束管理。噎呛针对性 管理1 .选择合适的食物、进食速度。2 .急救处理。3 .定期风险评估、吞咽功能锻炼、进食训练。口压力性损伤 预防或管理1 .落实措施。2 .定时翻身，使用翻身辅具、气垫床等预防器具。3 .发生压力性损伤视情况换药。口排痰管理1 .评估咳痰的难易程度。2 ,排痰的辅助措施。口口腔护理管 理1 .观察老人口腔情况，异常口腔气味识别。2 .必要时采用适当的溶液护理口导管护理管理1 .评估其脱管风险，落实管道固定。2 .检查管道刻度是否脱出，保持

26、导管通畅，无折叠，定期更换。3 .需要夹闭的导管定时间，定期评估。口服药管理L 口服药发放，自备药品管理。2 .定期清理药柜，定时查对服药单。3 .观察老人不良反应。口意外风险防范管理L落实风险防范措施，落实高危风险标识。2.重点交接，预防意外事件发生。口心理管理服 务（必要时）1 .定期开展心理评估。2 .制定个性化管理措施。3 .提供心理关怀服务、心理支持其他：口生活照护管理1 .定期进行个人卫生管理。2 .保持老人床单元、衣物干净。3 .做好保暖指导。4 ,按需提供服务。口进食管理1 .选择适宜的食物，协助进食、进水。2 .按食谱执行特殊饮食，报告异常情况。口排泄管理1 .做好便秘的护理

27、及预防，必要时人工排便。2 .定时更换尿不湿、护理垫。3 .排尿异常的老人诱导排尿。4 .正确使用通便药物，必要时灌肠处理。口身体清洁管 理1 .居室温度及环境。2 .定期清洁老人身体、头发、口腔、颜面部。3 .保持身体干净、无异味4 .保护伤口和管路，避免浸湿、污染及伤口受压、管路打折扭曲。口安全防护管 理1.落实安全防护措施，提升有意识老人的安全防护意识。口睡眠照护管 理1 .改善环境，减少光声刺激。2 .控制诱发症状。3 .采取促眠的措施。4 .按时服用药物。口会阴清洁管 理1 .行阴部的擦洗或冲洗，水温适宜。2.观察会阴部情况，上报异常情况口管饲照护管 理1 .进行口腔护理，定期更换喂

28、养管。2 .正确指导管饲饮食，预防肠胀气。3 .营养液配置指导。口失禁照护管 理1 .定时更换，做好会阴及肛周皮肤护理，指导预防措施。2 .评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。3 .定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。照护管理其他：个性需求护理（需要时提供）口无创辅助通气 口雾化吸入口吸痰口静脉留置针护理DCVC维护 PICC维护口引流管 口造痿管 口营膳浆或营养制剂治疗 口其他口安宁疗护服务（口健康教育症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀门诊服务居家服务口不良事件预防口生存期评估口生前预嘱哀伤辅导）其他：转诊服务口根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要

29、时转上 级医院。口病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或 医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务口家庭医生团队服务口常见慢性病及共病随访管理口认知与情绪管理 管理家属培训指导口家属日常生活照护技能培训疾病复诊指导口 其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年 月日服务机构说明：本表用于重度失能老年人在医养结合机构期间的健康管理服务参考。附录D（规范性）失能老年人健康管理服务效果评价表评估机构患者姓名性别年龄接受健康 管理时间评估项目健康管理前健康管理后失能 等级 评估老年人能力分级老年综合征罹患项数失能等级健康 风险 等级 评估基本情况总分压力性损伤风险分值噎呛风

30、险分值跌倒/坠床风险分值营养风险分值导管滑脱风险分值健康风险等级综合定级等级健康管理服务等级评估结果：综合定级等级：口下降 口无变化 口上升健康管理服务等级：口下降 口无变化 口上升评估员签名：年 月 日注：本表适用于服务机构对失能老年人健康管理服务工作效果进行自评。附录B. 1（规范性）失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表项目风险分值0分1分2分3分4分指标一：基本情况基础疾病口无既往病 史与现存疾 患口有既往病 史，现存疾 患有1-2种口有既往病 史，现存疾 患有3-4种口有既往病 史，现存疾 患5种或以 /皮肤状况口无异常有1-3项有4-5项有6项及 以上有2处压 力性损伤ni 期

31、及以上排泄情况口无异常有项有 3-4 项有5项及 以上/心理精神口无异常有危险因 素/多重用药口无口有5-7种有 7To独有10种 及以上/习惯口无有3项有4-6项有7项及 以上/慢性疼痛口无口轻微疼痛口中度疼痛口重度疼痛/指标二：压力性损伤 风险口无风险口轻度危险口中度危险口高度危险口极度危险指标三：噎呛风险口正常口可疑/口异常/指标四：跌倒/坠床 风险/口低危口中危口高危/指标五：营养风险口无营养不 良风险或 BMI、腰围 指标正常口存在营养 不良风险或 BMIG8.5 或 24WBMK28、腰 围指标正常/口存在营养 不良或BMI228、腰围 指标异常/指标六：导管滑脱风 口无风险口轻度

32、风险口中度风险口高度风险口导管随 时可能滑脱合计总分健康风险等级口一级：0-9分口二级：10-19分 口三级：20-28分口四级：29-39分说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分，并将汇总分值填写在合计 总分项，根据总分值在健康风险等级处选择对应的分值区间，得出对应的健康风险等级。老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系：联系方式：评估员签名：评估日期：年 月旦附录B. 2（规范性）失能老年人健康风险评估表老人姓名： 文化程度： 身份证号：性别： 职业：年龄：宗教信仰：籍贯：民族：现住址： 资料来源：口老人自述婚姻状况：口照料者代述指标一：基本情况评估机构

33、:评估日期:基础 疾病既往病史口1.无 口2.高血压病 口3.II型糖尿病 口4.冠心病 口5.慢性阻塞性肺疾病 口6.恶性肿瘤 口7.脑血管意外 口8.阿尔茨海默病 口9.严重精神障碍 口10. 骨质疏松症 口11.压力性损伤 口12.骨折、慢性心衰 口13.其他现存 主要 问题 （填写 病种） 1.神经系统：口2,循环系统：口3.呼吸系统： 4.消化系统：口5.内分泌系统：口6.泌尿系统： 7.生殖系统：口8.血液系统：口9.免疫系统： 10.运动系统：口11.罹患老年综合征： 12.其他:风险 分值口无既往病史与现存疾患，风险分值为。分 口有既往病史，现存疾患有1-2种， 风险分值为1分

34、 口有既往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分 口有既 往病史，现存疾患5种或以上，风险分值为3分皮肤 状况评估 情况皮肤颜色：口正常 口苍白 口潮红 口黄疸 口紫穿 口水肿 口其他 皮肤完整性：口完整 口不完整（口皮疹 口出血点 口红臀 口溃疡 口破损 口其他） 压力性损伤：口无 口有（口1期 口11期 口川期口1期口深部组织损伤 口不明确分期损伤 口医疗器械相关压力性损伤风险 分值口无异常，风险分值0分 口有1-3项，风险分值为1分口有4-5项，风险分值为2分口有6项及以上，风险分值为3分 口有2处压力性损伤III期及以上，风险分值为 4分排泄 情况评估 情况排尿：口正常口尿裤口留置尿

35、管口膀胱造瘦口失禁口其他 排便：口正常 口便秘 口慢性腹泻 口胃肠造瘦 口失禁 口其他风险 分值口无异常，风险分值为0分 口有1-2项，风险分值为1分 口有3-4项，风险 分值为2分 口有5项及以上，风险分值为3分心理 精神评估 情况口健康 口自杀倾向 口攻击他人 口其他心理精神疾病表现：风险 分值口无异常，风险分值为0分 口有危险因素，风险分值为3分多重 用药评估 情况口无 口有（口5-7种 口7-10种 口10种及以上）风险 分值口无，风险分值为0分 口有5-7种，风险分值为1分 口有7-10种，风险分值为2分口有10种及以上，风险分值为3分习惯评估 情况不良嗜好：口无 口吸烟 口饮酒 口

36、喜吃零食 口暴饮暴食 口饮水不足口不 合理膳食口运动不足口生活不规律口其他睡眠状态：口正常口睡眠不足或过剩口日夜颠覆口药物助眠风险 分值口无，风险分值为。分 口有1-3项，风险分值为1分 口有4-6项，风险分值为2分口有7项及以上，风险分值为3分慢性 疼痛评估 情况1 .脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老人。02a681O居 u?%说明：0表示无疼痛，2和4表示轻度疼痛，6表示中度疼痛，8和10表示重度疼 痛。慢性 疼痛评估 情况2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的患 者。数 字评定表（numericHluHr*、RS ）。

37、1。版0123456789IO| | | | | | | | | | |r t ! T 1 t t t t t 1 |I无桶轻凌土侬玉度说明：1.每个数字之间间隔相同，0-10表示无痛到剧痛，0表示无疼痛，10表示 疼痛程度最重。2.0分：无痛；1-3分为轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干 扰；4-6分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干 扰；7-10分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干 扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用方法：DFPSDNRS得分：疼痛性质：口刺痛口刀割样痛口钝痛口胀痛口闷痛口绞痛口压痛口烧灼痛 口触摸

38、引起的疼痛 口描述不清或无法描述风险 分值口无，风险分值为0分口轻微疼痛，风险分值为1分 口中度疼痛，风险分值为2分 口重度疼痛，风险分值为3分指标二：压力性损伤风险危险因素评分及依据1分2分3分4分感知觉完全丧失口大部分丧失口轻度丧失口没有损伤活动能力口卧床不起、医疗限 制口活动受限/可坐椅子口可偶尔下床行 走口可经常下床行走移动能力口无法自行翻身/行 动口大部分他人协助翻 身口少量协助翻身口可自行翻身潮湿口持续潮湿口潮湿有时潮湿口很少潮湿营养口重度营养摄入不足口可能营养摄入不足口营养摄入适当营养摄入良好摩擦力/剪切 力口有此问题口有潜在问题口没有问题高危评估得 分说明：Braden评分总分

39、为23分。无风险：18-23分；轻度危险：15T8分；中度危险：13T4分；高度危险；10-12分：极度危险：9分以下。 根据量表内容，得分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评估人活 动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。风险分值：口无风险：风险分值为0分 口轻度危险：风险分值为1分 口中度危险；风险分 值为2分 口高度危险；风险分值为3分口极度危险：风险分值为4分指标三：噎呛风险分级标准1级（优）口能顺利地1次将水咽下2级（良）口分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）口能1次咽下，但有呛咳4级（可）口分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）口频繁呛咳，不能全

40、部咽下说明：进行洼田饮水试验（患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况）评估噎呛风险。 正常：1级、5秒之内咽下；可疑：1级、5秒以上咽下或2级；异常：35级。风险分值：口正常：风险分值为0分 口可疑：风险分值为1分 口异常：风险分值为3分指标四：跌倒/坠床风险评估内容评分（分）近3月有无跌倒/视觉障碍口 0 =无 口25 =有使用助行器具口 0 =否没有需要 0 =完全卧床口 0 =护士扶持 15 =使用拐杖、手杖、学步车口 30 扶家具行走静脉输液/置管/使用药物治疗口 0 =无口20 =有步态/移动口 0 =正常、卧床、轮椅代步口 10 =乏力/ 65岁/直立性低血压口 20

41、 =失调及不平衡精神状态口0= 了解自己能力口15 =忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通 障碍/睡眠障碍总分：125分；得分：风险评估：说明：低危：小于25分；中危：2545分；高危：45分及以上。风险分值：口低危：风险分值为1分 口中危：风险分值为2分口高危：风险分值为3分指标五：营养风险既往3个月内是否由于食欲下 降、消化问题、咀嚼或吞咽困难 而摄食减少？ 0 （严重的食量下降）口1（轻度的食量下降） 2 （无食量下降）既往3个月内体重下降情况？n 0 （体重丢失超过3kg）!（丢失重量不清楚） 2 （丢失在13 kg之间）口3 （无体重下降）活动能力 0 （需卧床或长期坐轮椅）口1

42、（可F床或禺开轮椅，但不能外出）0 2 （能独立外出）在过去的3个月内，是否遭受精 神创伤或急性疾病？ 0 （是）口2 （否）精神问题no （严重智力减退痴呆或抑郁） 口1 （轻度痴呆） 2 （无精神心理问题）肥胖 判断 指标身体质量指数（BMI）二体重/ 身高（kg/m2） 0 (BMK18. 5)口1 (18. 5BMI24) 2 (24BMI28)口3 (BMI28)腰围男性90cm,女性85cm腰臀比男性平均0.81,女性平均0.73说明：LMNA-SF （微营养评估法）N12,无营养不良风险；8WMNA-SFW11,存在营养不良风险；MNA-SF8,存 在营养不良。2 . BMK18. 5,体重过低;18.5WBMK24,正常；24WBMK28,超重；BMI228,肥胖。3 .腰围男性290cm、女性285cm,腰臀比男性0. 81、女性0. 73,易患肥胖病。风险分值：口无营养不良风险或BMI、腰围指标正常，风险分值为0分口存在营养不良风险或 BMIG8.5或24WBMIV28、腰围指标正常，风险分值为1分 口存在营养不良或BMI228、腰 围指标异常，风险分值为3分指标六