11设置医疗机构申请人声明书.docx
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设置医疗机构申请人声明书北京市丰台区卫生局：本单位（人）申请在丰台区内申请设置医疗机构，本单位（人） 郑重声明，我单位（本人）不具备下列情形：（1）不能独立承担民事责任的单位；（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（4）发生医疗事故未满五年的医务人员；（5）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表 人或者主要负责人；（6）被开除公职或擅离公职的医务人员。我单位（本人）对声明内容真实性负责，对因本声明书虚假 所引起的一切后果承担法律责任。声明人签字（盖章）：年 月 日
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