2023年非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略.docx

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1、2023年非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS )为冠状动脉严重狭窄和易 损斑块破裂糜烂所致的急性血栓所致，行PCI治疗前，明确危险分层并掌 握其血运特征至关重要。本文带大家一起梳理非ST段抬高型急性冠脉综 合征介入治疗策略。NSTE-ACS的定义及治疗原则非ST急性冠脉综合(NSTE-ACS ),包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高 急性心肌梗死。其特征表现为新近发生的胸痛或胸部不适；心电图出现ST 段压低或明显的T波倒置”余外持续的ST段抬高；心肌坏死标志物没有 变化(不稳定型心绞痛)或增高(非ST段抬高急性心肌梗死)。急性冠脉综合征治疗原则是

2、尽快恢复冠脉血流、消除冠脉血栓、减轻心肌 缺血、保护心功能及防治并发症。非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策 略，包括保守治疗策略和介入治疗策略。采取哪种治疗策略,主要取决于 患者的危险分层。对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。对中高危的患者，无论介入治疗与否，都应给予积极的抗栓药物治疗。NSTE-ACS患者的危险分层准确的危险分层和正确的干预方式对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者 的预后有至关重要的作用。危险分层需根据患者症状、体征、心电图、心 肌生物标志物及其他辅助检查指标进行综合分析形成。常用危险分层的方法包括：(1 ) TIMI危险积分；(2) GRACE预测积分;(3 )

3、PURSUIT风险模型;(4 ) CRUSADE出血风险评分。符合以下1项或多项相应表现的为极高危患者：(1 )严重胸痛持续时间长、无明显间歇或 30 min，濒临心肌梗死表现；(2 )心肌梗死标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低“mm ,持 续不恢复或范围扩大；(3)明显血液动力学变化，严重低血压、心力衰竭、心原性休克表现；(4)恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。符合以下1项或多项相应表现的为高危(中、高危)患者:(1)心肌生物标志物升高；(2)心电图有ST段压低2 mm ;(3 )尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛；(4)有心肌梗死病史；(5 ) PCI术后或CABG术后；

4、(6 )左心室射血分数LVEF 40% ;(7)造影显示冠脉狭窄病史；(8)糖尿病；(9 )肾功能不全、肾小球滤过率 60 ml/mino符合以下1项或多项相应表现的为非高危(低危)患者：(1 )无反复发作胸痛；（2）无心功能不全表现;（3）无明确心肌缺血的心电图表现；（4 ）无肌钙蛋白升高。在危险分层后，予以积极及时的干预。NSTE-ACS血运重建治疗时机根据危险分层分为紧急（2小时以内早期（24小时以内）和延迟（72 小时以内）3种血运重建策略（包括PCI和CABG X即刻有创治疗策略（2小时内）：极高危患者如不及时治疗，住院期间死亡 率高并且长期预后极差。这类患者的处理原则可参照急性ST

5、段抬高心肌 梗死，应尽快（2 h内）进行介入诊断和血运重建治疗。早期有创治疗策略（24小时以内）:早期介入治疗策略定义为入院后24 h 内进行冠状动脉造影检查。符合一项高危标准的患者建议早期介入治疗。 早期介入治疗效果显著，可降低心肌缺血再发率和缩短住院时间，并能降 低严重出血和主要不良心血管事件的趋势。延迟有创治疗策略（72小时以内）：符合一项中危标准、症状再发或负荷试验有缺血证据，建议在72 h内行冠状动脉造影。NSTE-ACS介入治疗前后的药物联合应用1 .抗血小板治疗(1)阿司匹林如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林,首剂负荷量150-300 mg ,并 以75100 mg/d剂量长期

6、维持。本药无需药物效应监测。(2 ) P2Y12受体抑制剂无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS ,应尽快给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证；阿司匹林联合1种P2Y12受体 抑制剂治疗至少12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或 延长双联抗血小板药物治疗时间。可供选择的药物包括氯叱格雷(负荷 剂量300600 mg , 75 mg/d维持)或替格瑞洛(负荷剂量180 mg ,90 mg/次、2次/d维持(3 ) GPnb/ma受体拮抗剂(GPI)国内目前使用最多的GPI是替罗非班。目前不建议常规使用GPI;对拟行PCI的NSTE-ACS患者，如预先未接受足够

7、的氯叱格雷或替格瑞洛，PCI 时可使用GPIO PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量, 严密监测血常规。2 .抗凝治疗(1 )普通肝素尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于 NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间(ACT )调整PCI术中 静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整剂量。拟行PCI且未接受任 何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100 U/kg ;若联合应用GPI,贝!)给 予50-70 U/kg剂量。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下 追加普通肝素。(2)低分子肝素NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，每次1 mg/k

8、g ,2次/d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8 h不需追加依诺肝素反之，需追加依诺肝氮0.3 mg/kg )静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物；不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PQ术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。（3）磺达肝癸钠无论采用何种治疗策略,可使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d ,皮下注射正 在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝 素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg0估算的肾小球 滤过率（eGFR）20 ml-min - 1173 m - 2时，禁用

9、磺达肝癸钠。（4）比伐芦定肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。PCI时比伐芦定（静脉 推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg-kg-l h-1术后静脉滴注维持34 h ） 可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。急性期后,无卒中/TIA、高缺血 风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药才妾受阿司匹林、 氯毗格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg、2次/d ）治疗约1年。3 .非瓣膜病房颤患者冠脉介入术后的抗栓药物应用非瓣膜病房颤患者需要长期口服抗凝药（OAC或NOAC）,冠脉介入术后需 要加用抗血小板药。应根据缺血风险和出险高低，调整抗凝药和抗血小板 药的联合应用。对急性

10、冠脉综合征合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分W2分，口服抗 凝药物(0)加阿司(A)100mg/d、氯叱格雷(C)75mg/d(三联O+A+Q6个 月，然后口抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯毗格雷75mg/d(双联 O+A or C)持续至1年。对HAS-BLED评分之3分需口服抗凝药物的冠心病患者，口服抗凝药物。 加阿司匹林(A)100mg/d加氯叱格雷75mg/d(C)三联(O+A+C)至少1个 月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯叱格雷 75mg/d(O+A or C),持续至12个月。停用抗血小板药后,应继续使用口 服抗凝药。参考文献：1中华医学会，中华医学会

11、杂志社，中华医学会全科医学分会，等.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(2019年).中华全科医师杂志,2021, 20 (01): 6-13.2.2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段 抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016).中华心血管病杂志, 2017, 45(05): 359-376.3 Roffi M, Patrono C, Collet JR et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.