2023年上半年院感工作总结及下半年计划篇.docx

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1、2023年上半年院感工作总结及下半年计划闵行中心医院院综办i.坚持每日对各科及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题 及时分析原因，督促科室制定整改措施并落实整改，做好质量检查 记录；2 .积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性；3 .加强多重耐药菌的监测，制定我院多重耐药菌院感监测方案与 检验科，临床科室做好沟通，做到早发现，早诊断，早隔离，切断 多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒措施与手卫生的落定，合理 使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害，今年无多重耐药菌感染情 况发生；4 .加大院感管理培训力度按照我院流动性大的特点，重点对新入职 人员进行一对一的院感培训，考核通过后转

2、正，有计划地对医务人 员和保洁人员开展院 感管理相关知识培训，组织培训讲座4次，并 组织了全院院感知 识考试；5 .落实卫生厅检查整改意见设立专门的清洗室，负责全院消毒物品 的清洗工作，考取锅检证，消毒灭菌持证上岗（武丽）；6 .加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制定， 转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范；7 .认真落实上海市医院感染管理质量考核标准，对照标准开展自 查，进一步完善了相关工作；够，临床、医技部分工作人员手卫生意识不强，接触病 人及周围物品后和接触治疗车等公共物品前未严格执 行手卫生。2、院感管理重点部门、重点环节仍有隐患，如、消毒供 应中心等

3、。3、院感管理重点部门、重点环节仍有隐患，如新生儿科、 ICU病人较多时，工作比较忙乱，手卫生依从性明显下 降；血透室部分工作人员手卫生意识不强，接触病人及 周围物品后和接触治疗车等公共物品前未严格执行手 卫生；感染科肺结核患者收治区域和非结核患者收治区 域、医护办公区未严格隔离，给其他患者和医务人员带 来感染肺结核隐患。4、对新冠肺炎变种病毒无症状感染者常态化防控有所松 动。下半年工作计划1、 进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大 力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力 提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管 理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫

4、生，努力 推进全院手卫生工作。2、 加强重点部门和重点环节医 院感染管理，严格控制新生儿监护室和住院人数，患者较多 时应加快病人转出，严格床边隔离，努力降低交叉感染风险, 血透室工作人员要提高手卫生意识，并制订规范的上机、下 机操作程序并严格执行，院感科每周检查督促工作人员严格 执行消毒隔离，努力消除交叉感染隐患，院感管理人员要经 常下科室督促感染科医务人员做好肺结核患者和非肺结核 患者的分区工作，感染科每一位工作人员要及时将分区隔离 门关闭，努力避免肺结核交叉感染。3、 继续加强对手 术器械清洗质量监管，特别外来器械的清洗质量，努力提高 全院手术器械清洗质量，保障手术安全。4、 进一步加 强

5、多重耐药菌监测，院感管理人员每天对全院的多重耐药菌 进行筛查，及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例 的隔离（尽量单间安置、4不能单间应严格床边隔离）、消毒（房间内的所有物 品每天严格消毒）和工作人员的手卫生工作，努力控制多重 耐药菌的交叉感染。5、 继续做好目标性监测，对呼吸 机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感 染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感 染、中心静脉置管感染和手术切口感染。6、 进一步完 善日常系统性监测（我院是省监测网络医院），按照省中心 统一部署，每月按时保质完成各项监测任务。7、做好职 业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发

6、生 后的规范处理；加强对使用后的针头管理，努力避免针刺伤 的发生；在医务人员发生针刺伤后，院感管理人员第一时间 对针刺伤提出预防感染意见，帮助受伤者做好预防接种等相 关事宜，尽最大努力降低因针刺伤感染各种传染病的风险。闵行中心医院2023年6月18日2023年医院感染下半年工作计划为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管 理工作，保障医疗、护理安全，特制定2023年工作计划：一、医院感染控制1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医 生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、 工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒

7、灭菌物品等进行消毒灭菌效 果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测 结果合格为止。3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次， 对检查结果进行反馈，并提出改进措施。4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训 基地，开展医院感染横断面调查一次。二、抗菌药物应用：1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人 抗菌药物使用情况。2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为 临床医生合理使用抗菌药物提供依据。三、传染病管理：1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、 居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报

8、告工作。2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真 实。3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国 家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、 放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查 工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。四、医疗废物监督管理1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收 集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现

9、漏项及时填补。五、手卫生及职业暴露防护1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员 进行手卫生消毒技术考核一次。2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。六、院感知识培训1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前 培训一次。2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员 院感知识水平。结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我 科院内感染管理质量为目标，我科根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定 相应的院内感染控制计划如下：、完善管理体系，发挥体

10、系作用1 .为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重 新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长副组长：医生院内感染控制成员：护士院内感染控制成员：2 .将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订 相应奖惩办法。3 .制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面1、病历监测:控制感染率并减少漏报2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒 液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测:每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的 紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确 保消毒质量。

11、每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品 进行自查。4、抗生素使用调查定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。八、对发生的院内感染及时完成上报。九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培 训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中 的重点，加强手卫生及职业暴露防护。为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医 疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向

12、 科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定2023年医院感 染管理工作计划如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范 性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、 措施、流程等。二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全院 重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗 废物分类处置等;各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全 体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。三、开展医院感染监测1、开展医院感染的全院综合性监测。临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写 报告卡，按规

13、定的时限和途径上报院感科。院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料 进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少 医院感染发病率。2、年内开展一次医院感染现患率调查。四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医 院感染的预防与控制。各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进 行改进。院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反 馈，提出整改建议。8.保持新冠发热门诊24小时便民服务，为6月份的二阳感染高峰保 驾护航：虽然我院做了大量的工作，但是还是存在很多问题：1 .医院感染环节质量需进一步加强。2 .临床感染管理小组尚未充分发

14、挥其作用。3 .感染监测结果应定期向临床科室反馈。4 .部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内 感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报 送。5 .各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。下半年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，断 完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“三甲医院”顺利通过。院感下半年工作计划上半年年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。 对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。院感科、科室定期对规范洗手进行

15、督导、检查、总结、改进。六、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作 等工作的监管和指导。严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合医 院消毒技术规范，隔离工作符合医院隔离技术规范，有效切 断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物 的传播引起的医院感染。七、开展医院消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测含氯消毒剂:每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简 易测试。戊二醛:每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。2、使用中的消毒液染菌量监测每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。3、压力蒸汽灭菌效果监测化学监测:

16、每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内 放化学指示卡监测。4、紫外线灯管消毒效果监测日常监测:包括灯管应用时间、累积照射时间。灯管照射强度监测:每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示 卡测试。八、定期开展医院环境卫生学监测一一医务人员手、空气、物体 表面的监测。每月对手术室、检验科、口腔科、内镜室、临床科室等重点部门 进行常规监测，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。九、做好对医疗废物处理的监管与指导工作。严格执行医疗废物管理制度，按照医疗废物分类名录对医疗 废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁 医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。医疗废物贮存及时交由医疗

17、废物集中处置单位处置，做好医疗废 物登记。医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。十、做好医务人员职业安全防护工作，最大限度的降低职业暴露 的风险，保障医务人员的安全。对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导;为医务人员提 供必要的防护物品;医务人员发生职业暴露时，及时给予登记、 报告、评估、预防处理。十一、医院感染预防、控制工作质量的考核与控制。院感科制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标 准，对各科室医院感染防控质量进行考核，做到基础、环节与终 末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。院感科每季度对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一 次考评，

18、不定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及 时向医院有关科室反馈，限期整改，并再次检查、督导，直至改 正。闵行颛桥社区医院2023-6-20业务，指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极 开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和 控制医 院感染的发生。1 .完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度。1）进一步完善医院感染委员会会议制度，每半年召开一次管理委员 会议，遇到有院感事件发生或者重要议项时召开专题会议，分析讨论 当前工作难点，解决现存问题。2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制，积极展开医院感染管 理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管

19、理工 作科学化、规范化。3）发挥临床科室院感指控小组职能，及时监控各个感控环节，认真 落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制” 的原则，避免和减少科室医院感染发病率。2 .加强医院感染培训L提高医院感染防控意识。组织院内讲座培训， 采取全院集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感 染 防控的薄弱环节有针对性的组织全院培训2-4次，增强医院工作人 员的院感防控意识。3 .开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。4 .继续开展留置尿管，卧床患者坠急性肺炎的目标性监测。5 .做好环境卫生学监测并保存记录。6 .落实我院多重耐药菌医院感染监测方案，认真做好多重耐药菌

20、感染监测。7 .患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。8 .加强重点部门的医院感染管理。加强高压氧、三针科、检验科的医 院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干 预 措施，降低医院感染发生的危险。9 .加强手卫生管理，落实医务人员手卫生规范。10 .继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度， 定期检查。11 .配合做好抗菌药物管理，配合我院药事管理委员会，积极参与抗 菌药物的合理应用管理。12 .加强质量检查，认真落实医院感染监控措施，每月组织医院感染 管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节， 督促科室制定整改措施，及时整改

21、，保障医疗安全。13 .强化院感培训及考核进行四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人 次，培训内容为：院感基础知识培训，抗菌药物临床应用指导原 则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、医疗 废物的处理，医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读“三 甲医院”院感有关标准。通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无 菌操作意识得到了增强，争取人人做到“有菌观念，无菌操作”。2023年6月1日院感科2023年上半年院感工作总结及下半年计划徐汇中心医院院综办2023年，自新型冠状病毒感染的肺炎变种疫情持续爆发 以来，因为临近春节，工作比以前经受了

22、很大的困难，响应 国家的号召，我们都留在工作地过年，我们都坚守自己的岗 位，通过快速锁定，节约防治成本，提高效率，加强内部和 外部沟通和交流，确认细节，完善部门制度更好的完成了我 们的工作，并且我们严格按照医院的政策在工作中坚持“戴 口罩、勤洗手、测体温、勤淌毒、少聚集、勤通风”的良好 卫生习惯，并且坚持每天在院办oa系统上汇报体温和健康 的报告。最终我们经受住疫情的检验，克服了重重困难，把 上海高风险地区转变为低风险地区，有效控制了蔓延的趋 势，稳定了民心，完成了市委市政府交给我们的的工作。有 付出，有成长，有收获。在院领导的领导和支持下，在全院各部门的积极配合 下，顺利完成了上半年的各项工

23、作任务。2023年上半年工作 总结1、细化院感质量管理措施，完善了医院感染的质量控 制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根 据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预 防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安 全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理， 消毒供应室、检验科等重点部门的医院感染管理工作.防止院 感在院内暴发。2、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染，院感 管理员每月不定期下科室检查指导，在消毒隔离工作、手卫 生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物 管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。3、全院综合性监测，上

24、半年未发生医院感染。并且努 力减少医务人员职业暴露风险上半年工作人员共发生锐器 伤等暴露未发生感染的隐患。4、加强了医疗废物管理，院感科不断完善各项规章制 度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废 物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。，我院医疗 废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管 理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。5、院感培训及考核，进行了医院感染知识培训，参加 人员包括全院医务人员及新进员工，共90人次。培训内容 为：手卫生知识培训，消毒隔离知识培训，医疗废物管理条 例培训。6、大力加强重点部门医院感染管理干预。多次召开相 关器械商会议，要求所有器械

25、商进行对在我院使用的器械清 洗质量进行承诺并签订责任书，加强了对外来器械清洗质量 监督力度；启动外来器械清洗质量常规监测制度，外来器械 的清洗质量进一步提高。进一步加强对经血传播性疾病患者 血液透析管理，严格专机透析，加强医务人员手卫生，加强 血透上下个患者之间血透机消毒，启用治疗车分区专用，使 用一次性上机、下机包，改粉剂透析液为水剂透析液，尽最 大可能降低了交叉感染的风险。加强对新生儿科、ICU医院 感染管理，院感管理专职人员每天对新生儿科、ICU等重点 科室进行院感管理检查，及时督促医务人员加强多重耐药菌 病例消毒隔离（尽可能采取单独隔离无单独隔离床位时严格 执行床边隔离）和手卫生。特别

26、是强调接触每一位患者前后 进行快速手消毒。7、及时查询多重耐药菌感染病例，加强对多重耐药菌 感染病例的消毒隔离督查。对多重耐药菌病例实行实时监 控，每天提醒和督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例 的消毒隔离：床位挂隔离标识，病历首页夹接触隔离标识， 加强手卫生工作，并对多重耐药菌感染患者的房间及周围物 品每天进行消毒，努力避免多重耐药菌引发的交叉感染患 者。8、系统性目标监测 上半年共监测15167例，发生医 院感染247例，医院感染发病率1.63%, I类手术切口感染 率为0.09%,符合卫生部关于三级综合性医院医疗质量和控 制指标。6、目标性监测 根据省中心目标性监测要求， 我们开展了

27、ICU呼吸机相关性肺炎、导尿感染和中心静脉置 管感染和全院的手术切口感染监测，上半年共监测呼吸机使 用床日数831,感染22例，每千日使用呼吸机感染率为 26.47%。；监测导尿患者床日数1864,感染4例，每千日导 尿感染率为2.15%。；监测中心静脉置管床日数1065,感染4 例，每千日中心静脉置管感染率为3.76%。7、尽最大努力减少医务人员职业暴露风险上半年工作人员共发生锐 器伤14例，及时为受伤工作人员提出处理意见，并尽最大 努力提供必要的帮助，能通过注射特异性抗体或疫苗预防的 尽力为他们联系相关药物，使暴露者能及时使用预防性药 物，努力降低医务人员因职业暴露所造成的感染隐患。目前存在的问题：1、部分医务人员手卫生依从性仍有待进一步提高，部分 医务人员手卫生意识不强，未严格执行手卫生，容易造 成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明 手卫生执行率不够。门诊科室手卫生依从性执行率不