榆林市“专精特新”中小企业申请表.docx

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1、榆林市“专精特新中小企业申请表申请单位：（公章）填表日期： 年 月 日榆林市工业和信息化局一、企业基本情况企业名称所在地区通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本根据中小企业划型标准（工信部联企业 （2011） 300号），企业规模属于中型 小型 微型属于工业强基工程实施指南（2016-2020 年）“四基”领域中的口核心基础零部件（元器件）关键基础材料先进基础工艺产业技术基础所属行业按照国民经济行业分类（GB/T4754-2011）的大类行业填写所属行业具体细分领域名称企业类型国有合资口民营其他企业主要荣誉（例如：获得省级及以上认定或表彰）二、经济效益指标

2、重要指标（近2年）年年营业收入万元万元主营业务收入万元万元主营业务收入增长率%利润总额万元万元净利润总额万元万元净利润增长率%资产总额万元万元负债总额万元万元资产负债率%上缴税金万元万元从业人数人人其中：本科及以上学历 人数人人三、专业化程度指标主导产品名称从事该产品领域的时间（单位：年）产品简介主导产品为哪些知名企业直接配套:，（是/否）为主要供应商。重要指标（近2年）年年主导产品销售收入占 本企业营业收入比重%主导产品在国内市场 占有率及排名% ()% ()主导产品在省内市场 占有率及排名% ()% ()四、创新能力指标科研机构 建设情况技术研究院国家级 省级 市级 仝制造业创新中心国家级

3、 省级 市级 仝企业技木中心国家级 省级 市级 仝企业工程中心国家级 省级 市级 仝院士专家工作站有无博士后工作站有口无企业拥有的核心自主 知识产权数量个拥有的核心自主知识产权数量占知识产权 总量比重%重要指标（近2年）年年研发经费总额万元万元研发经费占营业收入 比重%研发人员占企业全部职工的比重%获得 专利有效专利数项项发明专利项项情况实用新型专利项项外观设计专利项项企业拥有软件著作权企业拥有核心技术高新技术企业（有效期内）是否， 认定时间生五、经营管理指标产品生产执行标准国际标准国家标准行业标准产品采用标准全称企业自主品牌数量个中国驰名商标个企业详细情况介绍包括但不限于以下内容：一、企业经

4、营管理概况，涵盖企业所从事的细分领域， 专注细分领域时间，企业在从事细分领域的地位，企业经营 战略，管理团队，法人治理结构等。二、企业主营产品情况，包括：产品在相关产业链中的 位置及地位，近2年产品销售情况，主要客户群及销售地， 企业主要竞争对手及与之对比情况，产品关键性能指标、能 耗指标及与国际国内领先水平的对比情况，产品主要加工工 艺、技术及与国际国内领先水平的对比情况，知识产权积累 和运用情况。三、企业创新基本情况，包括：企业技术研发机构建设 情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及 创新团队情况，创新人才培养情况等。四、企业制度建设基本情况，包括：企业品牌培育相关 制度、产

5、品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生 产安全保障相关制度，应对各类风险机制等。（此项可另附页）企业在节能环保绿色发展的主要做法及履行社会责任，参加公益活动等方面情况（此项可另附页）多选：IS09000质量管理体系认证或同级认证口企业获得的管理体系认证情况IS014000环境管理体系认证口OHSAS18000职业安全健康管理体系认证口其他口（请说明）。多选：全面质量管理口六西格玛管理口5s管理口先进管理方式采用情况精益生产管理口卓越绩效管理口其他口（请说明）。企业审核人:（必填）审核人电话（手机）（必填）推荐单位意见推荐单位（公章）:日期：填报说明一、本申请表由申报专精特新的企业填写。二

6、、推荐单位为被推荐企业法人注册所在地区的中小企业 主管部门。三、被推荐企业应根据实际情况认真填写各个表项。企业 填写主营产品时应参照国家统计局统计用产品分类目录中 的产品分类或行业分类惯例。四、纸质件请使用A4纸双面印刷，胶装成册。申报资料真实性承诺书提纲榆林市工业和信息化局：我单位申报2021年陕西省“专精特新”中小企业，对所提 供申报材料承诺日下：1 .本申报书中所填写的内容真实、合法、有效。2 .提供的申报资料和文件内容真实、可靠、事实存在。3 .企业的知识产权（专利权），明晰完整，归属本单位或 技术来源正当合法，未别窃他人成果，未侵犯他人的知识产权或 商业秘密。4 .无不良信用记录。若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担法律责任。申报单位盖章：法定代表人签字:日期:2021年榆林市“专精特新中小企业申报册（封面）企业名称：（加盖公章）联系方式:联系方式:公司负责人：项目联系人：申报日期：