口腔医院病历管理制度.docx

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1、口腔医院病历管理制度口腔门诊病历管理制度口腔门诊的病历书写质量直接反映出医院规范化管理工作 的水平，也是医务工作者综合功底的重要体现。因此，为了提 高病历质量，我们制定了以下管理制度：一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 书写时需使用医学术语，字迹清晰、工整，语句通顺，标点正 确，同时病历首页上要求填写的内容不能留有空项。二、病历书写要认真填写，使用蓝黑墨水或碳素笔。如果 出现错别字，应该双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。三、病历应当有本人或监护人签字。对于需要取得患者书 面同意进行诊疗活动的，应当签署知情同意书。四、病历应当在所有诊疗结束24小时

2、内完成，每月一交。五、所有门诊病历按月收集、检查、归档。六、转外院患者病历在病历续页上书写完成，诊疗结束后 归档。七、病历质量检查实行分级检查制度。一级病历质量检查 由科室主任负责检查，每月检查一次并做好记录。二级病历质 量检查由执业总医师负责，每月检查一次。八、所有纸质病历应有相应的电子病历，每位患者的病历 号应统一成一个。九、所有病历资料一律不得外借。十、病历由实医师负责书写，经上级医师审查签字，并做 必要的补充修改。十一、门诊会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。一二、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。十三、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程 记录内。阶段小结由执业总医师负责写入病程记录内。十四、各项检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单 或证明书应附于病历上。